В этом материале мы рассмотрим разные типы аффективных расстройств. Это целый спектр состояний, в которых выраженность, чередование и длительность эпизодов могут сильно варьироваться.
Эти типы аффективных расстройств можно легко визуализировать с помощью графиков изменений настроения, чтобы лучше различать разные состояния и чтобы отслеживать особенности протекания расстройств у отдельных пациентов.
Расстройства настроения часто называют аффективными расстройствами, так как аффект – это внешнее проявление настроения, в отличие от эмоций, которые человек переживает внутри себя. Депрессия и мания рассматриваются некоторыми специалистами как два противоположных полюса расстройств аффективного спектра (или расстройств настроения).
Дисклеймер
Эта статья предназначена исключительно для информационных и образовательных целей.
Она не является медицинским советом или рекомендацией и не должна рассматриваться как замена консультации с квалифицированным специалистом в области психического здоровья.
Если вы или кто-то из ваших близких испытываете симптомы психического расстройства, пожалуйста, обратитесь за помощью к психиатру.
Симптомы могут быть индивидуальны и варьироваться у разных людей, и только профессионал может определить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Общепринято мнение о том, что депрессия и мания – это две крайности, обозначенные в психиатрии с помощью двух терминов: униполярная депрессия (ей страдают пациенты, испытывающие влияние депрессивного полюса или состояния спада) и биполярное расстройство, — пациенты, страдающие им, переживают как взлеты (мании), так и падения (депрессии).
Депрессия и мания могут также существовать одновременно, и это состояние носит название смешанного аффективного эпизода. Мания может проявляться в более мягкой форме (гипомания), или же мания и депрессия могут быстро сменять друг друга, это состояние специалисты называют быстрой циркуляцией фаз.
Биполярное аффективное расстройство
Биполярное аффективное расстройство (БАР) обычно характеризуется четырьмя типами эпизодов: мания, депрессия, гипомания и смешанные маниакально-депрессивные состояния. У пациентов в клинической картине могут присутствовать любые комбинации этих типов аффективных эпизодов; субсиндромальные маниакальные и депрессивные эпизоды также могут проявляться при биполярном расстройстве, в этом случае недостаточность симптомов (или их меньшая выраженность) не позволяют им попасть под диагностические критерии одного из эпизодов. Таким образом, проявления болезни могут разниться в значительной степени.
Какие еще бывают типы аффективных расстройств?
Наиболее распространенное и хорошо известное расстройство настроения — это большое депрессивное расстройство, как с одиночными, так и с рекуррентными эпизодами депрессии. Дистимия проявляется симптомами менее интенсивными, чем у большого депрессивного расстройства, но это более длительная форма депрессии. Пациенты, страдающие большим депрессивным расстройством с плохим восстановлением между эпизодами до уровня дистимии, которая предшествует следующему депрессивному эпизоду, страдают так называемой «двойной депрессией».
Большое депрессивное расстройство
Наиболее распространенное расстройство настроения. Оно определяется по наличию хотя бы одного большого депрессивного эпизода, однако большинство пациентов испытывают повторяющиеся (рекуррентные) эпизоды расстройства.
Дистимия
Менее серьезная, но более длительная, часто рецидивирующая, форма депрессивного расстройства (продолжительность более 2-х лет).
Двойная депрессия
Пациентам с повторяющейся дистимией, которые одновременно испытывают один или несколько симптомов большого депрессивного расстройства, может быть поставлен диагноз “двойная депрессия”. Это форма рекуррентных больших депрессивных эпизодов с плохим восстановлением между ними.
БАР I типа (Биполярное аффективное расстройство первого типа)
Пациенты с БАР первого типа (БАР I) имеют ярко выраженные маниакальные или смешанные эпизоды, обычно предшествующие депрессивным эпизодам (График 5). Когда мания повторяется по меньшей мере 4 раза в год, эту форму можно назвать быстроциклической манией (График 6). Пациенты с БАР I могут также иметь такую форму расстройства, когда мания и депрессия быстро сменяют друг друга, эта форма носит название быстроциклической смены фаз (График 7).
По диагностическим критериям, необходимо наличие минимум 4 смен фазы в год, но по факту смена фаз может быть гораздо более быстрой. Пациенты с БАР 1 типа обычно также переживают большие депрессивные эпизоды, однако эти эпизоды не являются обязательными для постановки диагноза БАР I.
Быстроциклическая мания
Эта форма может проявляться в виде четырех раздельных маниакальных эпизодов, как показано на графике ниже. Многие пациенты, страдающие этой формой, испытывают смену фаз гораздо чаще, чем четыре раза в год.
Быстроцикличная смена фаз
Течение БАР может иметь вид быстроцикличного расстройства, что означает присутствие как минимум четырех раздельных аффективных эпизодов в течение года. Также может наблюдаться быстрая смена депрессивных и маниакальных фаз. У некоторых пациентов смена фаз происходит гораздо чаще, по нескольку раз в месяц, а иногда и в день. Такая форма называется быстроциклической с ультрабыстрыми сменами фаз.
БАР II типа (Биполярное аффективное расстройство второго типа)
Течение болезни включает в себя один или несколько депрессивных эпизодов и как минимум один гипоманиакальный эпизод.
Циклотимия
Колебания настроения от гипомании до дистимии, но без развернутых проявлений мании или больших депрессивных эпизодов.
Циклотимия выражается в перепадах настроения, которые не столь серьезны как мания или большой депрессивный эпизод, но все же спады и подъемы выходят за пределы обычных колебаний настроения.
Перепады настроения могут быть меньшей амплитуды или представлять собой незначительные вариации по сравнению с нормальным настроением, иметь постоянный и повторяющийся характер и включать в себя депрессивный темперамент (настроение ниже нормального, но еще не большой депрессивный эпизод) и гипертимный темперамент (настроение выше нормального, но еще не аффективное расстройство).
Дистимический и гипертимный темпераменты
Не все колебания настроения патологичны. Люди с дистимическим темпераментом могут испытывать грусть или апатию, но состояния могут не соответствовать установленному критерию для постановки диагноза аффективного расстройства. Однако люди с дистимическим темпераментом могут иметь бОльший риск для развития таких расстройств на более поздних этапах жизни.
Гипертимный темперамент представляет собой такой темперамент, при котором настроение может подниматься сильнее, чем при эутимии, но оно не является патологичным. Такое состояние может включать в себя экстраверсию, оптимизм, избыток чувств, импульсивность, чрезмерную уверенность в себе, грандиозность, и отсутствие торможения. Люди с гипертимным темпераментом имеют риски развития аффективного расстройства на более поздних этапах жизни.
Биполярный спектр
С точки зрения основной диагностики биполярного расстройства, наша дискуссия почти завершена. Однако в последнее время все шире признается тот факт, что многие пациенты, встречающиеся в клинической практике, имеют расстройство аффективной сферы, которое не может быть описано с помощью данных диагностических категорий.
Формально, такие расстройства попадают под раздел “биполярное аффективное расстройство неуточненного типа” (Not Otherwise Specified). Для большого количества пациентов эта группа представляет собой одну категорию, которая не отражает всего разнообразия и сложности симптомов БАР.
Интересно, что пациентам c такими проявлениями обычно ставится диагноз “биполярный спектр”, в который включены несколько других описательных категорий, которые были предложены Хагоп Акисал (Hagop Souren Akiskal).
Пациенты с биполярным аффективным расстройством могут иметь симптоматику, которая значительно разнится. Исторически, биполярное расстройство категоризовалось как БАР 1, БАР 2 и БАР неуточненного типа (NOS). Однако, может быть полезным не просто диагностировать человека как имеющего расстройство биполярного спектра, но и определить подкатегории проявлений расстройства, как сделали Акискал и другие специалисты.
БАР ½ или шизоаффективное расстройство
Другой вид расстройства, которое по-разному определяется разными психиатрами, это шизоаффективное расстройство. Почти век эксперты спорят, являются ли психотические расстройства отличными от расстройств настроения, или же они являются частью биполярного спектра.
БАР ½ или шизоаффективное расстройство требует для постановки диагноза наличия позитивных симптомов психоза с манией, гипоманией или депрессивных эпизодов.
А. Шизофрения и биполярное аффективное расстройство: дихотомическая модель болезни.
В дихотомической модели шизофрения представляет собой заболевание с постоянно повторяющимися психозами и с плохим прогнозом. БАР состоит из циклически повторяющихся эпизодов расстройств настроения и имеет лучший прогноз, чем при шизофрении. Третья, отдельная болезнь – это шизоаффективное расстройство, характеризующееся психозами и манией наряду с другими симптомами расстройств настроения.
B. Шизофрения и биполярное аффективное расстройство: модель континуума.
В этой модели шизофрения и расстройства настроения представляют один спектр заболеваний, в котором бред, психоз, паранойяльное избегание – это один полюс спектра, а депрессия и другие симптомы аффективных расстройств — другой. В середине – психотическая депрессия и шизоаффективное расстройство.
БАР I 1/2 Повторяющаяся гипомания без депрессии
Несмотря на то, что пациенты, с затяжной или повторяющейся гипоманией без депрессий формально не диагностируются как имеющие БАР II типа, они, определенно, принадлежат к биполярному спектру, и их состояние может улучшиться от нормотимических препаратов. У таких пациентов с течением времени часто развивается большое депрессивное расстройство и их диагноз изменяется на БАР II. Тем не менее, они могут получать лечение от гипомании еще до наступления большого депрессивного эпизода; однако нет лечения, официально подтвержденного именно для этой формы расстройства.
БАР II 1/2 Циклотимический темперамент с большими депрессивными эпизодами
Это форма биполярного расстройства, которая проявляется у людей, имеющих циклотимический темперамент и страдающих от больших депрессивных эпизодов. Многие пациенты с циклотимией выглядят просто как люди с часто меняющимся настроением и не обращаются к специалистам за помощью до тех пор, пока не переживают большой депрессивный эпизод.
Очень важно распознать пациентов с этим типом расстройства биполярного спектра, потому что лечение депрессии у таких пациентов с помощью классических антидепрессантов может увеличить амплитуду колебаний настроения или даже вызвать полноценный маниакальный эпизод, так же как и при лечении людей, страдающий БАР I и БАР II.
Пациент может страдать от большого депрессивного эпизода и иметь циклотимический темперамент, который часто характеризуется перепадами настроения между гипертимным или гипоманиакальным состоянием (выше нормального настроения) или депрессивным, а также дистимическим состоянием (ниже нормального настроения).
Люди с циклотимическим темпераментом, которые лечат депрессию, могут попадать в группу риска тех, для кого антидепрессанты становятся фактором развития быстроцикличной смены фаз.
БАР III. Депрессивное расстройство с гипоманией, вызванной приемом антидепрессантов
Пациенты, у которых развиваются маниакальные или гипоманиакальные эпизоды при приеме антидепрессантов, страдают так называемой формой БАР III. Согласно формальным критериям диагностики в случае, когда антидепрессант вызывает манию или гипоманию, ставится диагноз не БАР, а “расстройства настроения, вызванные употреблением психоактивных веществ”.
Многие эксперты не согласны с этим и считают, что у пациентов развивается мания или гипомания потому, что они принадлежат к биполярному спектру, и могут быть диагностированы как имеющие БАР III до тех пор, пока у них не начинается спонтанный эпизод мании или гипомании (без фармакотерапии), когда диагноз можно поменять на БАР I или БАР II соответственно. Категория БАР III также полезна для специалистов, так как показывает, что такие пациенты не могут лечиться только с помощью антидепрессантов.
Несмотря на то, что диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV издания (DSM-IV), определяет (гипо)манию при приеме антидепрессантов как расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ, некоторые специалисты убеждены, что люди, испытывающие гипо(манию) в результате употребления лекарственных средств на самом деле имеют предрасположенность к перепадам настроения, свойственным биполярному спектру.
БАР III½. Биполярное расстройство связанное с употреблением наркотических веществ
Этот вариант БАР III был назван БАР III½ для того, чтобы выделить тип аффективного расстройства, связанный с употреблением наркотических веществ. Некоторые из пациентов используют наркотические вещества для того, чтобы самостоятельно лечить депрессивные эпизоды, другие испытывают гипо(манию), вызванную приемом этих веществ.
Такое сочетание БАР и наркотической зависимости приводит жизнь человека в хаос, и эта ситуация довольно часто встречается среди людей, страдающих от БАР, до того, как они обращаются за медицинской помощью. За такими пациентами нужно тщательное наблюдение, которое позволяет установить, возникают ли эпизоды (гипо)мании в отсутствие психоактивных веществ.
Биполярное расстройство IV типа. Депрессивные эпизоды при гипертимном темпераменте
Биполярное расстройство IV типа связано с депрессивными эпизодами с сопутствующим гипертимным темпераментом. Пациенты с гипертимией часто оптимистичные, веселые, разговорчивые, успешные люди, имеющие стабильные проявления темперамента в течение многих лет, неожиданно скатившиеся в тяжелую депрессию.
В этих случаях специалистам необходимо быть внимательными к лечению таких случаев с помощью антидепрессантов и если пациент не отвечает на такой вид фармакотерапии, или у него развивается быстроциклическое течение, гипомания или смешанное состояние, таким пациентам показано лечение стабилизаторами настроения, несмотря на то, что отсутствует официальный диагноз биполярного расстройства.
Люди с гипертимным темпераментом, которые проходят лечение с помощью антидепрессантов, имеют повышенный риск патологических колебаний настроения и хорошо отвечают на лечение с помощью стабилизаторов настроения.
БАР V. Депрессия со смешанной гипоманией
Эта форма характеризуется депрессией со смешанной гипоманией. Формальные критерии диагностики смешанного состояния подразумевают развернутую манию и большой депрессивный эпизод, происходящие одновременно, но в реальном мире пациенты часто испытывают только гипоманию или субсиндромальную гипоманию, или несколько маниакальных симптомов или же только легкие симптомы мании.
Депрессия, существующая одновременно с развернутой гипоманией, требует фармакотерапии с использованием стабилизаторов настроения, а не антидепрессантов.
БАР V определяется при наличии больших депрессивных эпизодов с гипоманиакальной симптоматикой, возникающей во время депрессии, но без присутствия отдельных гипоманиакальных эпизодов в картине болезни.
Так как симптомы не достигают критерия для постановки диагноза “мания”, эти пациенты не могут рассматриваться как страдающие от развернутого смешанного эпизода, тем не менее у них проявляется смешанная симптоматика и их лечение требует стабилизаторов настроения.
БАР VI. Биполярность на фоне деменции
Биполярность может быть неверно отнесена к поведенческим симптомам деменции, а не описана как коморбидное расстройство настроения, которое надо лечить с помощью нормотимических препаратов и даже атипичных нейролептиков.
Нестабильность настроения начинается в поздние периоды жизни, и сочетается с расстройствами внимания, раздражительностью, уменьшением сексуального влечения, и расстройствами сна.
Эти проявления вначале могут быть диагностированы как наступление деменции или униполярной депрессии, но симптомы ухудшаются при приеме антидепрессантов и может быть получен хороший ответ на лечение стабилизаторами настроения (нормотимиками).
Возможно, вам будет интересно почитать про старую классификацию аффективных психозов.
Прогрессируют ли аффективные расстройства?
Вопрос о развитии депрессивного расстройства и его прогрессировании со временем так и остается открытым. Некоторые специалисты уверены, что существует большее количество пациентов, приходящих в психиатрические клиники, которые имеют биполярное расстройство, а не униполярную депрессию, особенно если сравнивать с 80-90 годами.
Это происходит потому, что изменились диагностические критерии заболеваний? Или же униполярная депрессия прогрессирует в биполярное расстройство?
Многие расстройства настроения, не поддающиеся лечению, имеют компоненты биполярного расстройства, которые должны быть замечены специалистами, так как многие такие пациенты требуют фармакотерапии стабилизаторами настроения, нейролептиками, вместо антидепрессантов.
Для тех пациентов, которым уже поставили диагноз биполярного расстройства, существует опасение, что расстройство будет прогрессировать, особенно без надлежащего лечения. Таким образом, отдельные маниакальные и депрессивные эпизоды могут прогрессировать в смешанные и дисфорические эпизоды, и далее в быстроцикличное течение, эмоциональную неустойчивость и резистентность к фармакотерапии.
Задача состоит в том, чтобы вовремя распознать униполярную и биполярную депрессию, не оставлять эпизоды без лечения в течение долгого времени и предотвращать прогрессирование в более сложные форма расстройства.
На данный момент идея о прогрессировании расстройства остается недоказанной, но является весьма распространенной гипотезой среди специалистов, занимающихся лечением расстройств настроения.
Сегодня каждому психиатру приходится решать, брать ли “грех” на душу и применять консервативную фармакотерапию в рамках биполярного спектра и недолечить пациента, или же применить гипердиагностику и перелечить симптомы в надежде, что расстройство не будет прогрессировать далее.
Прогрессирует ли биполярное расстройство?
Есть некоторые доказательства того, что не леченные одиночные маниакальные и депрессивные эпизоды могут развиваться в смешанные и дисфорические эпизоды, в конечном итоге прогрессируя в быстроцикличное течение биполярного аффективного расстройства.
Скачать графики с подробным описанием.
Источник: Stahl, S. M. (2008). Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge: Cambridge University Press. Forth Edition (2013); fragment of Chapter 6 (Mood Disorders).
