Препараты лития: как применяют этот нормотимик?

Препараты лития — психотропные лекарственные средства из группы нормотимиков. Это исторически первые препараты данной группы, открытые в 1949 году. Однако они сохраняют важнейшее значение в лечении аффективных расстройств, прежде всего маниакальных и гипоманиакальных фаз биполярного расстройства. Литий также эффективен в профилактике его обострений и для лечения периодических и резистентных депрессий. Препараты лития имеют и другие области применения.

Литий — щелочной металл, поэтому в медицине он применяется в виде солей, в основном в виде карбоната (обычного и пролонгированного действия), но также и в виде других солей: оксибутирата («Оксибат») и никотиновой соли («Литонит»), а также цитрата, сукцината, оротата, сульфата и хлорида лития (которые не применяются в РФ).

Соли лития известны еще с античных времен

Впервые для лечения аффективных расстройств соли лития начали применяться античными медиками. Они открыли их качества эмпирическим путём, применяя минеральные воды с их высокой концентрацией и не имели научного представления об их биохимических свойствах.

Существуют упоминания об использовании древнеримскими врачами щелочных минеральных вод, содержащих литий, из источников в Северной Италии, для лечения больных, находившихся в состоянии «ажитации» или «эйфории».

Например, во II веке н. э. римский медик греческого происхождения Соран Эфесский рекомендовал «природные воды, такие, как щелочные источники» для лечения «мании». Примерно в это же время с аналогичной целью их назначал в качестве ванн другой медик, Гален. В V веке Целий Аврелиан в переводе на латынь книги Сорана Эфесского «Об острых и хронических болезнях» (лат. De morbis acutis et chronicis) также пишет о данном методе лечения мании.

Современная история и препараты лития

В средневековой Европе считалось, что некоторые источники имеют особые свойства. Особенно были известными источники в St Fillans (англ.)русск., горном селении в Шотландии. Современными учёными установлено, что они содержат высокую концентрацию лития.

Впервые соли лития были использованы в научной медицине в 1859 году для лечения подагры, поскольку в лабораторных условиях они повышают растворимость кристаллов мочевой кислоты. Однако уровни лития в организме, требовавшиеся для этого, оказались токсичными.

Тем не менее, представление о том, что литий способствует растворению уратов, накопление которых в организме считалось причиной многих болезней, привело к появлению множества «тоников»; наиболее известный из них — 7 Up, появившийся в 1929 году под названием Bib-Label Lithiated Lemon-Lime Soda, из состава которого цитрат лития был исключён только в 1950 году, после запрета на его применение в США.

В 1949 году в Австралии Джон Кейд, исследуя гипотезу о том, что маниакально-депрессивные заболевания вызваны интоксикацией каким-то продуктом естественного метаболизма, проводил эксперименты с инъекциями мочи больных в брюшную полость морских свинок: технические возможности для экспериментов были тогда невелики, — лаборатория Кейда представляла собой перестроенный сарай на территории госпиталя, — однако сам факт исследований на животных в психиатрии 1940-х годов был выдающимся явлением.

Предположив, что вредные последствия таких инъекций вызваны мочевой кислотой, он перешёл к экспериментам с этим соединением и в попытке увеличить её растворимость в воде добавил к образцам мочевую соль лития (повторив приём лечения подагры). При этом токсичное действие инъекций резко уменьшилось.

Успокаивающий эффект лития

Последующие эксперименты показали, что инъекции карбоната лития оказывают на животных сильный успокаивающий эффект. После тестирования лития на себе (чтобы показать его безопасность для человека), Кейд начал в небольших объёмах проводить исследования действия лития (цитрата и карбоната) на некоторых своих пациентах с диагнозом мании, шизофрении и депрессии, и в случае мании получил выдающиеся результаты. Успокаивающий эффект был настолько сильным, что Кейд предположил, что мания вызывается дефицитом лития в организме.

Хотя результаты Кейда оказались крайне многообещающими, побочные эффекты препаратов лития вызвали серьёзные затруднения. Использование солей лития в качестве заменителей поваренной соли в низкосолевой диете гипертоников (в дозировке до 14 грамм в день) привело к смерти четырёх пациентов, и после этих трагических инцидентов использование лития в США было запрещено FDA в том же году, в котором было открыто его лечебное действие; запрет оставался в силе до 1970 года. Кроме того, как природный материал, соли лития не могли быть запатентованы с целью получения и эксплуатации исключительного права на них, что привело к сильной задержке распространения препаратов лития в фармакологии.

Как работают препараты лития?

Литий оказывает многообразное действие на нервную систему, в частности выступая антагонистом ионов натрия в нервных и мышечных клетках. Таким образом он ослабляет проведение нервного импульса (этим также объясняется одно из частых побочных действий препаратов лития: мышечная слабость).

Литий также влияет на метаболизм и транспорт моноаминов (норадреналина, серотонина), повышает чувствительность некоторых областей мозга к дофамину. По некоторым данным, основную роль в механизме действия лития играет его способность блокировать активность ферментов, участвующих в синтезе инозитола, играющего определенную роль в регуляции чувствительности нейронов.

Кроме того, было установлено, что при маниях происходит нерегулярное усиление активности протеинкиназы C (англ. PkC ), и недавнее исследование показало, что литий, как и другой известный нормотимик, вальпроат натрия, ингибирует её активность, а с другой стороны, новые ингибиторы PkC проявляют антиманиакальные свойства.

В основе терапии биполярных расстройств ионами лития лежит их свойство относительно селективно ингибировать киназу гликогенсинтазы 3 (GSK-3) путём конкуренции с ионами магния.

Для чего применяют препараты лития?

Прежде всего препараты лития применяют для лечения маниакальных и гипоманиакальных состояний различного происхождения (особенно при частых приступах). Также они широко применяются для профилактики и лечения аффективных психозов (биполярного, шизоаффективного). При устойчивости депрессии к терапии антидепрессантами, добавление к лечению лития часто оказывает благоприятный эффект.

Имеются данные об эффективности лития не только при эндогенных психозах, но и у пациентов, страдающих органическими психозами, эпилепсией, фазными аффективными колебаниями, не достигающими уровня биполярного расстройства.Кроме того, препараты лития находят применение для профилактики и лечения аффективных нарушений у больных хроническим алкоголизмом.

Карбонат лития успешно использовался для коррекции нейтропении при лучевой терапии лимфогранулематоза. Соли лития вызывают усиленную пролиферацию белых клеток крови в костном мозге и могут использоваться при лейкопении. При агранулоцитозе они применяются вместо мерказолила для лечения гипертиреоза.

Литий применяется не только в психиатрии

Терапия литием существенно замедлила развитие БАС (боковой амиотрофический склероз) в недавнем итальянском исследовании, включавшем 44 пациента; на сегодняшний день никакое другое лечение не в состоянии добиться такого выдающегося успеха.

Вызывает интерес наружное применение солей лития при дерматологических заболеваниях, таких как вирусные инфекции, грибковые заболевания, себорейный дерматит и даже злокачественные опухоли. В настоящее время для наружного применения используется сукцинат лития.

Эффективность лекарств на основе лития при лечении аффективных расстройств

При классических маниях препараты лития оказывают наиболее выраженное терапевтическое действие; они менее эффективны при «смешанных» состояниях, а при быстрой цикличности положительный эффект достигается, возможно, лишь у 22—30 % пациентов.

У пациентов, страдающих фазной депрессией в рамках биполярного расстройства, литий, назначенный в отдельности, ока́зывает умеренное антидепрессивное действие, но у других пациентов с депрессией отмечается незначительная реакция на этот препарат, если совместно не назначают антидепрессанты. Однако добавление лития к лечению антидепрессантами резко уменьшает число рецидивов депрессии.

При депрессиях, устойчивых к применению антидепрессантов, с высокой степенью достоверности установлено, что добавление к терапии препаратов лития (в дозе порядка 800 мг/сут или при достижении плазменной коцентрации не менее 0,5 ммоль/л и длительности лечения не менее двух недель) приводит к повышению эффективности терапии более, чем в три раза, а в абсолютных цифрах улучшение наступает у 27 % пациентов.

Согласно данным мета-анализа препараты лития при этих депрессиях одинаково эффективны по сравнению с атипичными антипсихотиками, но лечение ими обходится дешевле.

Считается, что эффективность терапии литием депрессивных состояний проявляется при лечении не столько депрессивного, сколько смешанного аффекта, то есть в том случае, если в структуре депрессивного синдрома присутствуют вкрапления маниакальных фаз.

Литий и суицид

При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств, это было подтверждено мета-анализом 48 рандомизированных исследований. Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность. При лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, уменьшается также и общая смертность. Риск самоубийства при применении лития снижается пятикратно.

Фармакокинетика

Соли лития быстро всасываются после приёма внутрь и диссоциируют в организме. Ионы лития обнаруживаются в различных органах и тканях через 2—4 ч после однократного приема.
Выделяются они почками, причем этот процесс зависит от концентраций ионов натрия (и калия): при недостаточном количестве натрия в организме литий подвергается обратному всасыванию в почечных канальцах и его концентрация в крови сохраняется.

При избытке натрия (или калия) выделение лития усиливается. Поэтому в процессе лечения важно поддерживать нормальный водно-солевой баланс, а естественным противоядием при чрезмерной концентрации лития служит поваренная соль.

Период полувыведения солей лития из организма варьирует по времени, оставаясь в среднем индивидуально стабильным (за исключением случаев нехватки соли, дегидратации (обезвоживания организма), применеия мочегонных средств и подобных опасных ситуаций).

Терапевтические и профилактические концентрации

Ионы лития обладают «пороговым» эффектом воздействия, то есть ниже некоторой пороговой концентрации они не воздействуют на патологический процесс. Минимальной терапевтической концентрацией является 0,6 ммоль/л (миллимоль на литр), а предельно допустимой — 1,6 ммоль/л, таким образом, терапевтическая широта препаратов лития крайне низка; на практике не рекомендуется превышать концентрацию 1,2 ммоль/л.

Профилактические концентрации могут быть ниже: 0,2—0,3—0,4 ммоль/л, однако и они могут вызывать неприятные побочные эффекты.

Поскольку скорость выведения лития у разных пациентов различается, дозировки следует устанавливать индивидуально, ориентируясь на измерения концентрации лития в плазме крови. Наиболее информативным является обследование, проведенное спустя 10 ч после приёма последней дозы лития; обычно обследование проводится спустя 8—12 часов (утром натощак после приема последней вечерней дозы), либо через 24 часа, после приема единственной утренней дозы.

В начале лечения измерения концентрации лития необходимо проводить не реже одного раза в неделю, в последующем — один раз в 2 недели или ежемесячно. При профилактической терапии измерения проводят раз в несколько месяцев.

Подбор дозировок по клиническим признакам

• Когда объективное измерение концентрации лития крови недоступно, дозировку устанавливают по клиническим признакам.
  
• Дозировку лития следует наращивать постепенно
  В случае нарастания побочных эффектов (прежде всего тремора, нистагма, нарушения координации, дизартрии, нарушений сердечного ритма) необходимо сделать перерыв в лечении на 1—2 дня и воздержаться от дальнейшего повышения дозы препарата.
• При достижении благоприятного терапевтического эффекта не следует увеличивать дозировку.
• В таких случаях (при отсутствии объективного контроля концентрации) дозировка не должна превышать 2,1 г в сутки (в расчёте на карбонат).

Режим дозирования

Применение лития при психотических расстройствах обычно начинают с 0,6—0,9 г/сут (карбоната). При хорошей переносимости на второй день назначают 1,2 г, и ежедневно повышают дозу на 0,3 г, до суточной дозы 1,5—2,1 г. При необходимости дозировка может быть увеличена до 2,4 г/сут (с обязательным контролем крови). В дозах свыше 2 г в сутки препарат не рекомендуется применять больше 1—2 недель. Пожилым пациентам литий следует назначать в меньших дозах, чем молодым.

После исчезновения психотической симптоматики дозировку постепенно cнижают до 1,2—0,6 г в сутки. В случае повторного появления психотических явлений дозировку снова повышают до эффективного уровня. Через 7—10 дней после повторного достижения полного терапевтического эффекта дозу снова постепенно снижают. Затем препарат отменяют, либо продолжают назначать в профилактических целях от 0,3 до 1,2 г/сут. Концентрация ионов лития в плазме крови не должна при этом превышать 1,2 ммоль/л.

Литий можно назначать 2 раза в сутки; однако приём лития 1 раз на ночь уменьшает его токсическое действие на почки. По другим данным суточную дозу следует делить на 3—4 приёма, что уменьшает колебания уровня лития и связанные с пиками концентрации побочные эффекты. Переносимость лития улучшается при назначении его после еды.

Пролонгированные формы назначают 1—2 раза в сутки. Переносимость лития при использовании пролонгированных форм улучшается (меньше частота желудочно-кишечных расстройств и тремора), однако удлиняется время воздействия на почки.

Меры предосторожности

Пациент должен знать о необходимости соблюдения диеты: следует исключить потребление больших количеств жидкости и соли, ограничении пищи, богатой литием (копчёностей, некоторых видов твёрдых сыров, красного вина).

Перед назначением долговременной терапии литием желательно располагать данными следующих обследований, во избежание токсических эффектов: клинический анализ крови и мочи, а у пациентов старше 40 лет — данными ЭКГ. Также при возможности проводятся концентрационная проба Зимницкого, определения уровня креатинина, общего тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), антитиреоидных антител, АМК и электролитов крови.

Пациентов, находящихся на поддерживающей терапии, врач должен осматривать каждые 3—6 мес.; при этом следует проводить определение содержания в крови лития, натрия, калия, а при возможности также тироксина и ТТГ, антитиреоидных антител, АМК и креатинина, исследовать концентрационную функцию почек (по пробе Зимницкого). Частота проведений анализов зависит от полученных значений и состояния пациента. Некоторые считают достаточным ежегодное определение клиренса креатинина. В связи с тем, что концентрация лития в крови зависит от концентрации натрия, исследование лития крови у пациентов, находящихся на диете с низким содержанием поваренной соли или получающих мочегонные средства, следует проводить чаще.

Лекарственные взаимодействия

Препараты, влияющие на функцию почек, могут повлиять на сывороточную концентрацию лития, а даже небольшое повышение его концентрации может быть опасно, так как терапевтический диапазон лития узок.
Литий не влияет на активность печёночных ферментов и сам не подвергается биотрансформации, выводится из организма в неизменном виде.

Взаимодействие с отдельными классами лекарственных средств:

Список взаимодействий с другими препаратами

• Нейролептики. Литий при необходимости можно назначать одновременно с нейролептиками. Есть данные о том, что при его сочетании с нейролептиками у лиц среднего возраста и престарелых иногда возникает обратимая нейротоксичность. Тем не менее, эта лекарственная комбинация достаточно безопасна и эффективна в случае, если антипсихотики и литий используются в умеренных дозах и за пациентом ведётся тщательное наблюдение;
• Карбамазепин («Финлепсин»). В большинстве случаев комбинация карбамазепина и лития хорошо переносится, но у пациентов группы риска (с признаками нейротоксического действия лития или с неврологическими заболеваниями в анамнезе) возможны симптомы нейротоксического эффекта даже на фоне средних концентраций препаратов в крови.
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин и т.п.). Описаны редкие случаи судорог при сочетании амитриптилина в высокой дозе и лития, а также сердечно-сосудистых осложнений и гипотиреоза при одновременном приёме лития и трициклических антидепрессантов более полугода. Существуют данные о возникновении признаков нейротоксического эффекта в виде тремора, нарушений памяти, отвлекаемости, дезорганизации мышления даже при нормальной концентрации лития в крови и средних дозах амитриптилина.
• Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин и т.п.). Сочетание лития с антидепрессантами указанной группы обычно переносится хорошо, но иногда отмечались случаи серотонинового синдрома. Сочетание с литием может усиливать как антидепрессивное, так и токсическое действие флуоксетина.
• Дофаминергические препараты. На фоне сочетания лития и леводопы возможно развитие дискинезий и галлюцинаций; при сочетании с метилдопой нейротоксические побочные эффекты могут развиться непропорционально концентрации лития в плазме крови.
• Гормоны щитовидной железы. При сочетании лития с тироксином или лиотиронином снижается выделение тиреоидного гормона.
• Диуретики («мочегонные средства»). При сочетании с тиазидными диуретиками (например, гидрохлортиазидом) снижается выведение лития и возрастает его сывороточная концентрация, что может приводить к литиевой интоксикации. Более безопасны калийсберегающие диуретики; данные о сочетании лития с петлевыми диуретиками и ингибиторами карбоангидразы противоречивы.
• Нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики (метронидазол, тетрациклины). Повышается сывороточная концентрация лития. C препаратами лития несовместим кеторолак.

Побочные действия лития

Даже при соблюдении правильных терапевтических или профилактических («поддерживающих») концентраций лития в организме его побочные эффекты могут быть тяжелы. Наиболее часты и неприятны тремор пальцев рук, головокружение, сонливость, ощущение усталости, мышечная слабость, жажда и полиурия. Тем не менее, нужно отметить, объективно положительные изменения при литиевой терапии (если она успешна) намного превосходят отрицательное влияние возможных побочных эффектов.

Профилактика препаратами лития у пациентов с БАР часто приводит к радикальному изменению жизни этих больных. Аффективные эпизоды (мании и депрессии) ослабевают, становятся реже, или даже исчезают полностью. Это положительно влияет на работоспособность, социализацию, и общее качество жизни. Положение пациентов становится более устойчивым и безопасным, исчезает ожидание ухудшения, госпитализации.

Список возможных побочных эффектов

Информация о побочных действиях предназначена прежде всего для врача. Вовсе не обязательно, что препарат вызовет перечисленные нежелательные действия, однако, если они возникнут, они могут быть вызваны именно действием лекарства. В этом случае врач-психиатр может принять решение о снижении дозировки, об отмене препарата или о его замене.

При терапии литием отмечаются следующие побочные эффекты:

С различной частотой (от «частой»: до десятков процентов до «очень редкой»: единицы случаев на 100 тыс назначений)

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы:

Мелкий тремор кистей, мышечная слабость и быстрая утомляемость, мышечные подёргивания, медлительность, вялость, сонливость, головокружение, грубый тремор, атаксия, гипертонус мышц, повышенные глубокие сухожильные рефлексы, переразгибание конечностей, спутанность сознания, ступор, эпилептиформные припадки, нарушения артикуляции, ухудшение концентрации внимания, головные боли, зрительные галлюцинации, ранние экстрапирамидные расстройства (позднюю дискинезию литий не вызывает), доброкачественная внутричерепная гипертензия (ложная опухоль мозга).

У пациентов, длительно принимавших литий в профилактических целях, описан так называемый феномен «автоматического существования»: пациенты могут жаловаться на притупление эмоций, чувство обезличивания, ощущение «серости» эмоциональных ощущений или потерю творческих способностей, порой — ухудшение памяти и затруднение восприятия.

Провести количественную оценку этих жалоб очень трудно, поскольку некоторые из них могут отражать исчезновение симптомов гипомании или симптомы лёгкой депрессии, а также возникать по причине старения (хотя литий также может снижать качество выполнения некоторых когнитивных тестов).

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

нарушения сердечного ритма.

Со стороны эндокринной системы:

нефрогенный несахарный диабет, нетоксический зоб, гипотиреоз (у 5—30% пациентов, постоянно принимающих литий в течение 6—18 мес., чаще у женщин и при форме с частыми приступами), возникновение или усиление гипотиреоза при тиреоидите Хашимото.

Со стороны желудочно-кишечной системы:

тошнота (особенно в первые дни лечения), анорексия, рвота, понос, расстройства желудка или боли в животе, диспепсия.

Со стороны мочеполовой системы:

интерстициальный фиброз (чаще всего — при повторяющихся эпизодах интоксикации литием и при длительном применении лития в сочетании с нейролептиками), некрозы почек, снижение либидо.

Кожные реакции:

акне, псориаз, макулопапулёзная сыпь, фолликулит, эксфолиативный дерматит.

Прочие:

повышенная жажда, полиурия, раздражение кожи нарушение кроветворения, лейкоцитоз, повышение массы тела, отёки нижних конечностей или лица.

Многие из побочных эффектов являются нетяжёлыми, возникают на начальных этапах лечения и постепенно исчезают, другие побочные эффекты могут прогрессировать по мере продолжения лечения, что может потебовать, соответственно, замену препаратов лития на другие нормотимики, например, вальпроаты или кветиапин.

Как правило, быстрое возрастание концентрации лития в крови предвещает возникновение побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.

Передозировка литием

При передозировке литий действует прежде всего на центральную нервную систему и на почки; передозировка сравнительно часто заканчивается смертью.

Чаще всего первыми проявлениями интоксикации служат повышение глубоких сухожильных рефлексов и мышечные подёргивания. Передозировка проявляется металлическим привкусом во рту, жаждой, выраженным тремором, дизартрией, атаксией, нередко — спутанностью сознания, беспокойством, сонливостью и невнятностью речи, при дальнейшем нарастании интоксикации — фасцикулярными подёргиваниями мышц, миоклонусом, судорогами, комой.

Чем длительней сохраняется токсический уровень лития в крови, тем больше вероятность необратимых изменений ЦНС, в особенно тяжёлых случаях — летального исхода. Интоксикация литием напоминает по клиническим признакам интоксикацию при передозировке барбитуратов; смерть наступает от вторичного угнетения дыхания с последующими осложнениями.

При подозрении на симптомы интоксикации следует прекратить приём лития и немедленно измерить его концентрацию в плазме крови.

Лечение

Заключается в поддержании основных физиологических параметров и хорошей гидратации. Период биологического полураспада лития в организме человека составляет 24 часа, и проведение адекватного лечения на протяжении суток сохраняет жизнь пациента до тех пор, пока почки не начнут выделять литий с прогнозируемой скоростью.

Такие методы лечения передозировки, как увеличение экскреции лития с помощью аминофиллина или алкализации мочи, не дали обнадёживающих результатов. В случаях, когда передозировка угрожает смертью, прибегают к почечному гемодиализу, но интоксикация редко бывает столь значительной, чтобы возникла необходимость в этой процедуре.

Противопоказания

Нарушения выделительной функции почек; болезнь Аддисона-Бирмера; сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, нарушения проводимости сердца; беременность; кормление грудью; лейкозы; дисфункция щитовидной железы; сахарный и несахарный диабет; острые декомпенсации хронических заболеваний печени; язвенная болезнь; катаракта; остеопороз; острые инфекционные заболевания; возраст до 15 лет.

Беременность и грудное вскармливание

Использование в первом триместре беременности лития (как и некоторых других нормотимиков: вальпроатов, карбамазепина) приводит к повышению риска тяжелых врождённых дефектов: например, аномалии Эбштейна (гипоплазия правого желудочка и недостаточность трехстворчатого клапана). В каждом случае беременности у больной с биполярным аффективным расстройством следует оценить риск применения медикаментозной терапии или отказа от нее.

Эффект, оказываемый литием при грудном вскармливании на рост и развитие ребёнка, неизвестен, поэтому вскармливание грудью при приёме лития не рекомендуется.

Отмена лития

По данным исследований, после отмены лития маниакальные или депрессивные эпизоды могут возобновиться, даже если на протяжении года состояние было стабильным. После внезапного прекращения приёма лития чаще возникают маниакальные состояния.

Более чем у половины пациентов рецидивы мании возникают в пределах 3 месяцев после отмены лития, рецидивы депрессии обычно начинаются позже. У 50 % больных фазы возобновляются чаще, чем до начала лечения: по-видимому, после резкой отмены препарата возникает эффект отдачи. При постепенной отмене лития (в течение 2—4 недель) риск ранних рецидивов уменьшается.

Если побочные эффекты не требуют более быстрой отмены, рекомендуется уменьшать приём лития не больше чем на 300 мг в месяц. Быстрая отмена лития приводит к повышению суицидального риска
Существовало мнение, что после отмены лития при повторном его применении может возникнуть невосприимчивость к нему, однако исследования этого мнения не подтверждают.

Препараты лития, используемые в фармакологии

В качестве лекарственного средства используется прежде всего карбонат лития, иногда — в виде препаратов пролонгированного действия.

Литература

1. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. — С. 109-111, 763. — 1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7
2. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н Побочные действия препаратов лития // Аффективные психозы. — Л.: Медицина, 1988. — 264 с. — ISBN 5-225-00187-4
3. Тиганов А. С., Снежневский А. В., и др. Общая психиатрия // Руководство по психиатрии / Под ред. академика РАМН А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с. — ISBN 5-225-02676-1
4. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1998. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5

Википедия