Особенности терапии биполярных расстройств

Принципы лечения пациентов

Диагноз

Диагностика гипоманиакальных, маниакальных и смешанных состояний достаточно сложна для клиницистов.В DSM­IV­TR (2000) представлены ключевые симптомы мании или депрессии в соответствии с критериями DSM­IV (1994), чтобы улучшить качество и надежность диагноза. Для выявления таких пациентов можно применять скрининговые инструменты, например опросник расстройств настроения.

Термин «гипомания» используют (в соответствии с определением DSM­IV), если при наличии приподнятого настроения отсутствует значимое снижение функционирования пациента.
Одно из проявлений БАР – депрессия в сочетании с приподнятым, возбужденным или раздражительным настроением любой продолжительности в анамнезе или случаями мании в семейном анамнезе.

БАР на протяжении жизни довольно часто сопутствуют тревожные расстройства.Наличие симптомов тревоги ассоциируется с большей тяжестью заболевания и худшим прогнозом, оба заболевания требуют тщательной диагностики и лечения.

Наркотические средства стимулирующего действия вызывают симптомы, схожие с манией. Психозы, обусловленные употреблением психоактивных веществ, устраняют путем дезинтоксикации.Часто прием наркотиков и/или алкоголя сопутствует маниакальным или депрессивным переменам настроения. Если аффективные состояния, ассоциированные с интоксикацией или абстиненцией, продолжительны, ставят диагноз БАР.

Органические состояния – гипотиреоз, рассеянный склероз, ВИЧ и другие поражения, вовлекающие субкортикальные или кортикальные области мозга, нередко способствуют развитию вторичной мании, что следует учитывать при дифференциальной диагностике. Такое состояние часто наблюдают у пациентов пожилого возраста.

Особые противоречия вызывает диагноз биполярного расстройства в детском возрасте. Сегодня отдают предпочтение более узкому определению данного состояния, определяющими характеристиками которого считаются явная эйфория и эпизодическое течение, – довольно редкие явления в препубертатном возрасте.

Доступность служб и безопасность пациента

При постановке диагноза «мания» всегда рассматривается вопрос о помещении больного в стационар, или ему обеспечивается интенсивное амбулаторное лечение. Риск для пациента и окружающих может состоять в его плохой адаптации на работе, сексуальной активности, межличностных отношениях, злоупотреблении алкоголем или наркотиками, излишней трате денег, а также при вождении автомобиля.

Если возникают сомнения в оценке клинического риска, необходимо получить информацию от третьих лиц.

При смешанных состояниях или депрессии следует расспросить пациента о суицидальных идеях, намерениях и действиях, планах суицида, средствах и приготовлениях к его совершению. Риск суицида больше связан с мужским полом, суицидальными попытками в прошлом, возможно, с суицидами в семейном анамнезе. Особо подвержены риску суицида пациенты на ранних стадиях заболевания.

Усиление лечения

1. Чтобы установить и поддерживать терапевтический альянс с пациентом, врач должен нести полную ответственность за постановку диагноза, проведение физикального осмотра, исследований, объяснить план медикаментозного лечения. 

Больному необходимо ясно и честно изложить ситуацию, уделить время, чтобы выслушать его, уточнить, что беспокоит относительно заболевания и его лечения.

Дезорганизованные психотические пациенты с БАР нередко имеют социальные потребности, которые обязательно требуют целенаправленного вмешательства.

Терапия БАР сложна и требует длительного времени. Направление в психиатрические службы для кратковременного лечения и возвращение в систему первичной помощи после терапии острого эпизода часто бывают совершенно напрасны.

2. Врачи, пациенты и оказывающие помощь пациенту имеют различный уровень компетентности, разные взгляды на терапевтические взаимоотношения, по­-разному оценивают риск в будущем. 

Врачу, используя очевидные факты, следует настаивать на серьезности гипоманиакальных и маниакальных состояний, риске рецидива и пользе принимаемого лечения.

3. После перенесенного острого маниакального или смешанного эпизода пациенту следует объяснить, в чем особенности его заболевания, убедить в необходимости длительной терапии.

При назначении доступных медикаментов следует руководствоваться известными данными об их переносимости, сообщить пациенту о возможных побочных эффектах, следить за их проявлениями. Приоритетным должно быть уменьшение побочных явлений путем использования низких доз препаратов, различных схем приема (например, назначение седативных средств только перед сном) или альтернативных форм лекарственных средств.

Участие в клинических и рандомизированных исследованиях может улучшить помощь, оказываемую пациенту, а также исход заболевания.

4. Необходимо постоянно распознавать стрессоры, ранние признаки рецидива и изменений регулярного паттерна активности, фиксировать нарушения сна, которые являются окончательным триггером при развитии маниакального эпизода и связаны с депрессией.

Стрессоры, приводящие к уменьшению сна, могут способствовать рецидиву.

Поскольку злоупотребление алкоголем и наркотиками связано с плохим исходом заболевания, оно требует оценки и соответствующих рекомендаций в лечении.
Одним из идеальных клинических условий в оказании эффективной амбулаторной помощи пациенту, у которого достигнута стабилизация состояния, является постоянный и длительный альянс врача с больным и его родственниками, которые не должны ощущать никаких неудобств при контакте с клиницистом, немедленно сообщать об эскалации симптомов и о других экстренных ситуациях.

5. При оценке и коррекции снижения функционирования следует отметить, что полное функциональное восстановление редко происходит в течение 12 недель после достижения ремиссии аффективных симптомов. 

Если пациент находится в депрессивном, маниакальном или гипоманиакальном состоянии, ему следует рекомендовать оставить работу или другие обязанности, не принимать важных решений в жизни.

Больные могут испытывать значительные трудности с успеваемостью при обучении. Помочь пациенту справляться со своими ожиданиями относительно трудоспособности, научить учитывать потребности близких и детей страдающего БАР, – важные аспекты помощи. Врач должен предоставлять им информацию о том, как связаться с местными или национальными группами поддержки.

6. При составлении плана лечения у женщин особое внимание необходимо уделять возможному рождению детей, в послеродовый период высок риск рецидива заболевания у женщин, страдающих БАР.

Этот риск должны учитывать специалисты психиатрических, родовспомогательных и других служб, вовлеченных в оказание помощи женщинам при беременности и в послеродовой период. У всех женщин при поступлении в дородовое отделение следует уточнять, было ли БАР в анамнезе, беременные женщины с данным расстройством должны наблюдаться психиатрическими службами.Во время перинатального периода следует при необходимости использовать эффективное профилактическое лечение.

При беременности существует риск тератогенных эффектов большого числа медикаментов, используемых на этапах лечения БАР. Самый высокий риск ассоциирован с антиконвульсантами (вальпроат > карбамазепин > ламотриджин). Риск тератогенных эффектов ассоциируется с литием, хотя последние проспективные исследования указывают, что он гораздо ниже, чем считалось ранее, наименьший же связан с антипсихотиками.

Женщинам, которые принимают психотропные средства, после рождения ребенка необходимо разъяснить риск и пользу, на основании чего они должны сделать выбор между кормлением грудью и искусственным кормлением. При анализе соотношения риск/польза необходимо учитывать такие факторы со стороны ребенка, как отставание в развитии, системные заболевания. Если мать принимает медикаменты и кормит грудью, необходимо обязательно наблюдать за возможными побочными эффектами у ребенка.

При назначении лечения женщине репродуктивного возраста необходимо обсудить с ней возможность беременности в настоящее время или в будущем, а также вопросы контрацепции, так как половина и более беременностей оказываются незапланированными. Медикаменты, обладающие высоким риском, например вальпроат и карбамазепин, не должны использоваться рутинным образом, если существует значительный риск беременности.

Лечение различных фаз БАР

Основные принципы лечения пациентов:

• постановка диагноза;
• доступность служб и безопасность;
• усиление лечения.

При выявлении фаз БАР – острого маниакального или смешанного эпизода, острого депрессивного эпизода – проводят длительную терапию, а также терапию в особых ситуациях.
При назначении медикаментов следует учитывать ограничения, упоминаемые в лицензиях, и возможные предостережения относительно их безопасности.В настоящее время некоторые компании ищут возможности расширения новых показаний препаратов для лечения БАР.

Лицензии медикаментов, прежде всего, призваны ограничить действия компаний, но не клиницистов. Некоторые из препаратов лицензированы для других расстройств, помимо биполярного, однако имеются доказательства их эффективности применения именно при БАР (без соответствующих изменений в инструкции). Необдуманное, случайное назначение препарата самостоятельно либо в комбинации с другими может нанести непоправимый вред.

Чтобы быть уверенным в эффективности и безопасности конкретного медикамента или комбинации, необходимо обратиться за советом к компетентному специалисту.

Острый маниакальный или смешанный эпизод

Большинству пациентов с манией необходимо кратковременное медикаментозное лечение в соответствующих клинических условиях. Ни один из видов психотерапии в настоящее время не представляет альтернативной стратегии для лечения. У лиц с манией можно сократить нарушения поведения, если снизить количество шума и раздражителей, а также при высоком соотношении персонал/пациенты (например, в отделении интенсивной психиатрической помощи).

При выборе начальной терапии следует обратить внимание на следующее (схема 1).

1. Пациентам, которые не получают длительного лечения БАР при тяжелых маниакальных или смешанных эпизодах, назначают пероральный прием анти­психотиков или вальпроата, поскольку эти препараты имеют быстрый антиманиакальный эффект.

Для контроля поведения ажитированных пациентов требуется парентеральное введение медикаментов, иногда без их согласия.

Антипсихотические средства и бензодиазепины используют по установленным протоколам в самых низких дозах, не увеличивая дозу антипсихотика для достижения седативного эффекта.

У менее тяжелых маниакальных больных для непродолжительного лечения можно рассматривать литий и карбамазепин. Чтобы в короткое время улучшить сон у ажитированных и возбужденных пациентов, применяют бензодиазепины, например клоназепам или лоразепам.

У атипичных анти­психотиков профиль кратковременных побочных эффектов более предпочтителен, особенно это относится к моторным побочным явлениям, доказана их эффективность как антиманиакальных препаратов.

При выборе лечения, насколько возможно, следует руководствоваться предпочтениями пациента. Дозы антидепрессантов необходимо постепенно сокращать до прекращения их приема.

2. При маниакальном или смешанном эпизоде у пациентов, которые принимают длительно литий, карбамазепин и вальпроат, существенно возрастает применение атипичных антипсихотиков.

Если проблемы вызваны неадекватным предыдущим контролем над симптомами, назначают максимально переносимые дозы. При приеме лития следует обязательно проверять, чтобы его уровень в сыворотке крови находился в терапевтическом диапазоне (0,5­1,0 ммоль/л), при необходимости дозу лития повышают до максимального.

Назначая антипсихотик или вальпроат, следует иметь в виду, что комбинированное лечение должно состоять из препаратов разных классов. Идеально, если при терапии заблаговременно учитывают предпочтения пациента, опираясь на таковые в прошлом.

Таким образом, при маниакальном или смешанном эпизоде необходимо следовать тем же принципам, что и при лечении первого эпизода или такового во время длительного лечения.

Если текущий эпизод связан с плохим ответом на лечение, следует выяснить, вызвано ли это действительными или ощущаемыми побочными эффектами, схему приема. Если эпизод связан с прекращением применения лития по причине плохого приема, а не непереносимости, возможно, что длительное использование лития не показано.

3. Необходимо добавить другой медикамент, если при приеме оптимальных доз препаратов первой линии симптомы недостаточно контролируемые, и/или мания является очень тяжелой, а также рассмотреть комбинацию лития или вальпроата с антипсихотиком.
При более рефрактерном заболевании назначают клозапин.
Электросудорожную терапию (ЭСТ) можно применять у маниакальных пациентов, мания у которых тяжелая и/или резистентная к лечению, а также у лиц, предпочитающих ЭСТ при тяжелой мании во время беременности.

4. Антипсихотик применяют для лечения психоза с неконгруэнтными симптомами во время маниакальных или смешанных эпизодов, более предпочтителен атипик, поскольку профиль побочных эффектов, особенно моторных, при кратковременном применении более эффективен.

5. Дозы препаратов, которые используют только для острого лечения, снижают, или их прием прекращают (постепенно снижая на протяжении 2 или дольше недель) после полной ремиссии симптомов. Часто это происходит в течение 3 месяцев.
Прием любых лекарственных средств, назначаемых для достижения симптоматического эффекта (снотворных, седативных), прекращают сразу после улучшения симптомов.
Медикаменты, показавшие свою эффективность при кратковременном лечении мании, вероятно, пригодны для применения при рецидивах и планировании длительной терапии.

Острый депрессивный эпизод

При выборе начального лечения необходимо учитывать следующее (схема 2).

1. Пациентам, которым не показано долговременное лечение при БАР, когда желательно достижение терапевтического эффекта в ранние сроки, назначают кветиапин. Терапию ламотриджином начинают с необходимого титрования дозы.
При лечении антидепрессантами (СИОЗС) и антиманиакальным препаратом (литий, вальпроат или антипсихотик) учитывают наличие у пациентов мании в прошлом. Монотерапия антидепрессантами у таких больных не рекомендуется, поскольку имеется высокий риск перехода в манию, антидепрессанты следует осторожно применять у лиц с гипоманией в анамнезе.

Если пациент не принимал антипсихотические средства, добавляют антипсихотик при наличии психотических симптомов.
ЭСТ используют у лиц с высоким риском суицида, психоза, тяжелой депрессии во время беременности или угрожающего жизни истощения, в этих случаях необходимо упростить ранее назначенную полифармакотерапию, которая может изменять судорожный порог.

ЭСТ редко применяют против воли пациента, поэтому прежде чем приступить к терапии, следует успокоить его страхи по поводу использования этого вида лечения.

Если симптомы депрессии не очень тяжелые, можно назначить литий или вальпроат.
При лечении только антидепрессантами клиницисты должны осознавать риск гипомании, мании и быстрой цикличности у пациентов с БАР или расстройс­твами биполярного спектра.

Сократить продолжительность острого эпизода помогут межличностная, когнитивно-­поведенческая терапия или терапия, сосредоточенная на семейных проблемах.

2. Для пациентов, которые страдают депрессивным эпизодом, во время длительного лечения необходимо постоянно убеждаться в адекватности доз и в том, что уровень лития в сыворотке крови находится в терапевтическом диапазоне, а также обращать внимание на стрессоры, если таковые присутствуют.
Выбор длительного лечения (литий, карбамазепин, вальпроат, антипсихотик) позволяет защитить больного от маниакальных рецидивов.
Если у пациента не наблюдается ответа на длительную терапию, особенно при значительных депрессивных симптомах, необходимо лечение, как указано выше, или дополнение/изменение терапии (см.п.5 «Последующие меры при неадекватном ответе на лечение антидепрессантами»).

3. Ограниченные доказательства поддерживают умеренную эффективность антидепрессантов, например, СИОЗС (особенно флуоксетина) при БАР. Однако антидепрессанты нельзя необдуманно использовать в качестве препаратов первой линии лечения, следует принимать во внимание их относительную эффективность и возможность дестабилизации настроения.

При терапии депрессии существует риск перехода ее в манию или дестабилизацию настроения. Это – естественное течение заболевания, оно может быть усилено активным лечением антидепрессантами, которые реже вызывают манию, когда их добавляют к терапии литием, вальпроатом или антипсихотиком.

Трициклические антидепрессанты и, вероятно, препараты с двойным действием, например, венлафаксин (возможно, дулоксетин) имеют больший риск вызывать переходы в манию, чем другие антидепрессанты; назначение их не рекомендуется, за исключением пациентов, у которых не удалось достичь ответа на начальное лечение.

Кветиапин или ламотриджин для терапии биполярной депрессии применяют, если в прошлом лечение антидепрессантами вызывало дестабилизацию настроения.
Поскольку стратегии оптимального кратковременного лечения не установлены, клиницистам и пациентам необходимо принимать участие в клинических испытаниях, которые призваны ответить на ключевые терапевтические вопросы.

4. Постепенное прекращение приема антидепрессантов может рассматриваться после полной ремиссии всех симптомов. Повторяющиеся депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве имеют тенденцию к меньшей продолжительности, чем при монополярном, терапию прекращают через 12 недель. При отсутствии показаний относительно предпочтительности длительного лечения антидепрессантами его следует прекратить, хотя незначительной части пациентов необходима комбинированная терапия с назначением антидепрессанта.

5. Последующие меры при неадекватном ответе на лечение антидепрессантами таковы. Сравнительно часто у биполярных пациентов, страдающих депрессией, встречается резистентность к терапии.Поскольку данных об испытаниях при участии биполярных больных мало, следует обращаться к рекомендациям по лечению монополярной депрессии.

При планировании долговременного лечения (схема 3) необходимо иметь в виду следующее.

1. Для профилактики новых эпизодов назначают долговременное лечение после одного тяжелого маниакального эпизода при БАР, поскольку, хотя отсутствует доказательная база контролируемых испытаний, естественное течение заболевания подразумевает, что использование ранней профилактики может привести к более благоприятному его протеканию.
Однако комплайенс может быть недостаточным без осознания необходимости длительного лечения, в этом случае важно использовать широкий набор видов терапии с усиленной психологической и социальной поддержкой.

Если пациент получает лечение на протяжении нескольких лет, и его самочувствие хорошее, терапию рекомендуется продолжать, поскольку риск рецидива заболевания остается высоким.

2. Препараты для длительного лечения часто называют стабилизаторами настроения. Идеальный стабилизатор настроения предотвращает рецидив заболевания любой полярности. Имеющиеся медикаменты, вероятно, более эффективны в отношении одной из полярностей.
В настоящее время более предпочтительна стратегия продолжающегося, а не перемежающегося лечения с пероральным приемом стабилизаторов настроения для профилактики новых аффективных эпизодов. Дополнительное кратковременное использование медикаментов (бензодиазепинов или антипсихотиков) необходимо при наличии или угрозе острого стресса, ранних симптомах рецидива (особенно бессонницы) или явной тревоги, поддерживающее лечение должно быть четко регламентировано (прием препарата в течение четырех дней или обращение к врачу, если ухудшится состояние). Более высокие дозы лекарственных средств для длительного лечения также могут быть эффективны, это позволит избежать назначения дополнительных медикаментов.

Поскольку стратегии оптимального длительного лечения не установлены, клиницисты и пациенты должны участвовать в испытаниях, призванных ответить на ключевые вопросы клинической практики.

3. При выборе медикаментов для длительного приема предпочтение отдают литию в качестве начальной монотерапии. Лечение литием, вероятно, эффективно для предотвращения как маниакальных, так и депрессивных рецидивов, хотя он более эффективен для профилактики мании.

Длительное лечение, особенно литием, ассоциируется со снижением риска суицидов у биполярных пациентов.

Если литий неэффективен или плохо переносится больным, назначают другие препараты (перечислены в алфавитном порядке):

• арипипразол предотвращает маниакальные эпизоды;
• вальпроат, вероятно, предупреждает маниакальные и депрессивные рецидивы;
• карбамазепин менее эффективен, чем литий, но иногда используется для монотерапии при неэффективности лития, особенно у пациентов, у которых не проявляется классический паттерн эпизодической эйфорической мании; следует помнить о фармакокинетических взаимодействиях, которые могут быть обусловлены использованием карбамазепина; можно рассмотреть применение оксакарбамазепина из­за меньшего числа возможных подобных взаимодействий;
• кветиапин предупреждает маниакальные и депрессивные рецидивы;
• ламотриджин и оланзапин больше предупреждают рецидивы депрессивных эпизодов, чем маниакальных.

Если один из перечисленных препаратов быстро приводит к ремиссии после депрессивного или маниакального эпизода, его следует использовать для длительной монотерапии.

4. Если у пациента не удалось достичь ответа на монотерапию, у него наблюдаются подпороговые симптомы или рецидив, назначают длительное комбинированное лечение.
При мании логична комбинация преимущественно антиманиакальных препаратов (лития, вальпроата, антипсихотика), при депрессии рекомендуются ламотриджин или кветиапин. При лечении БАР ламотриджином обычно применяют комбинацию с антиманиакальным препаратом для долговременного приема.

Роль антидепрессантов при долговременном лечении депрессии в контролируемых испытаниях не установлена, длительно они используются у незначительной части пациентов.
При лечении рефрактерных пациентов можно рассматривать клозапин.

5. Быстрая цикличность представляет собой отдельную проблему при длительном лечении, поскольку характеризует интенсивность заболевания. Постепенное снижение дозы или прекращение приема антидепрессантов может способствовать быстрой цикличности.В настоящее время достаточно мало данных об эффективности кратковременного и длительного лечения пациентов, страдающих БАР, поэтому нет оснований выделять больных с быстрой цикличностью в отдельную группу, которая требует отличных подходов к терапии.

Многим пациентам назначают комбинированную терапию.Для оценки ее антициклического действия за больным наблюдают на протяжении 6 месяцев и более, следят за последовательностью аффективных состояний.В случае неэффективного лечения прием препаратов прекращают.

6. Риск рецидива остается даже после нескольких лет ремиссии и поддерживающего лечения. При принятии решения о прекращении терапии следует совместно с пациентом оценить затраты, связанные с лечением, и опасность рецидива.
При длительном приеме любого препарата отмена должна продолжаться, как минимум, 2 недели, желательно дольше, при этом следует проводить клинический мониторинг. Прекращение применения лития является фактором риска раннего рецидива мании. Отмена медикаментов не должна ассоциироваться с окончанием наблюдения за пациентами.

7. Психосоциальные интервенции усиливают и улучшают лечение, снижают риск рецидива. Психо­обучение считается компонентом хорошей клинической практики, клиническая коммуникация не может быть эффективной без него. Всесторонние программы психообучения продемонстрировали большую эффективность, чем неспецифическая разговорная терапия.
К сожалению, некоторые виды терапии (когнитивная или семейная) на практике часто проводят специалисты, которые не компетентны в лечении БАР.

Физическое здоровье

Тяжелое БАР ассоциируется со слабым физическим здоровьем, его тяжело выявить и, соответственно, лечить. Многие необходимые при БАР длительные виды терапии могут осложнять физические заболевания, поэтому необходимо предпринимать все возможные меры для улучшения физического здоровья пациентов, которым оказывается помощь, путем активного выявления факторов риска и лечения имеющихся патологий.

Второе издание практического руководства по лечению биполярного расстройства (БАР) «Evidence­based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition – recommendations from the British Association for Psychopharmacology» было опубликовано G.M. Goodwin совместно с рабочей группой Британской ассоциации психофармакологии в журнале Journal of Psychopharmacology (2009; 00 (00): 1­43). В нижеприведенном обзоре представлены последние практические рекомендации по вопросам диагностики и лечения БАР.

Подготовил Станислав Костюченко
Источник: https://neuronews.com.ua/page/osobennosti-terapii-bipolyarnyh-rasstrojstv