Н.А. Шатайло (Днепропетровск, Украина)
Источник: http://www.npar.ru/
Публикуемые клинические разборы, несомненно полезны как психиатрам, так и психологам, работающим в психиатрических клиниках. Такие разборы всегда содержат заключения психологических исследований по рассматриваемым случаям, а это одна из возможностей для клинических психологов пополнить свой профессиональный багаж знаний.
При этом у читателей могут возникать встречные мнения или предложения по совершенствованию методических подходов к психологическим исследованиям, которые есть смысл обсудить с коллегами. Клинические разборы представляют для этого благодатную почву. Подчеркнем, что речь идет не о суждениях о правильности конкретных диагнозов – об этом нельзя говорить заочно,– а исключительно о методической стороне диагностических исследований на примерах рассматриваемых на разборах случаев.
Дисклеймер
Эта статья предназначена исключительно для информационных и образовательных целей.
Она не является медицинским советом или рекомендацией и не должна рассматриваться как замена консультации с квалифицированным специалистом в области психического здоровья.
Если вы или кто-то из ваших близких испытываете симптомы психического расстройства, пожалуйста, обратитесь за помощью к психиатру.
Симптомы могут быть индивидуальны и варьироваться у разных людей, и только профессионал может определить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Упомянутый клинический разбор интересен достаточно тонко проведенным ведущим дифференциальным диагнозом маниакального состояния у рассматривавшегося больного, хотя при обсуждении высказывались и иные диагностические версии, объясняющие поведение больного в исследуемой ситуации.
Для психологов данный разбор интересен и тем, насколько экспериментально-психологическое исследование совпадало с задачами дифференциального диагноза и в каком направлении возможно совершенствование патопсихологических заключений в подобных случаях.
Не будем скрывать, что иногда на психологические исследования смотрят как на некую формальность, и диагностика проводится без ссылок на ее психологическую часть. В теории же существует единство психологических и психопатологических составляющих психических явлений и учет этого обстоятельства позволяет лучше приблизиться к истине в распознавании таких состояний.
Психиатры и сами нередко включают в опрос больного свое, так сказать, мини-психологическое исследование. Вот и в нашем случае ведущий задавал пациенту вопросы географического плана и просил пояснить одну из шуток М. Твена. Это подтверждает то обстоятельство, что психологические факторы принимаются во внимание, но вот в какой мере и что мы при этом получаем, а еще больше – что могли бы получить, – вопросы заслуживающие их изучения.
По итогам данного клинического разбора было установлено маниакальное состояние у рассматривавшегося больного. В пользу этого свидетельствовали и многие данные психологического обследования (психолог Н.И.Погорелая). В описательной части своего заключения психолог отметил и неустойчивость внимания, и снижение критичности, и фамильярность в контакте у данного больного, и неустойчивость эмоционального фона.
Но в выводах заключения полученные сведения, на наш взгляд, следовало бы изложить более полно и целостно. Приведем итог психологического заключения по исследованию данного пациента: «Таким образом, при настоящем психологическом обследовании на первый план выступает неустойчивость внимания, незначительное ослабление отсроченного запоминания, неравномерность процесса обобщения у поверхностной личности с повышенным уровнем агрессивности и невысоким уровнем критичности».
Многое здесь верно, однако непонятно, почему «незначительное ослабление отсроченного запоминания» выдвинуто на первый план. Ведь оно незначимо по определению, и о нем можно было бы сказать дополнительно. На первый план в выводах такого рода принято выносить то, что образует нозоспецифический симптомокомплекс, если таковой удается установить. А в рассматриваемом контексте интерес представляли бы особенности мыслительной деятельности пациента наряду с особенностями эмоций, темпа психических процессов и состоянием внимания. А о них сказано мало. «Неравномерность процесса обобщения» – определение, мало о чем говорящее. Любой человек обобщает то, что может обобщить, и не обобщает то, что ему недоступно. В чем здесь болезнь? А вот если обнаруживается специфическая аморфность суждений, или вызванная ускоренностью психического темпа резкая непоследовательность мышления вплоть до «скачки идей», то это достаточно значимо для выводов такого рода исследований. Установление нозоспецифических симптомокомплексов значимо и для дифференциально-диагностических целей.
Наиболее часто назначаются экспериментально-психологические исследования для получения дополнительных данных с целью диагностики внешне схожих состояний. В рассматриваемом клиническом разборе также звучали версии шизоаффективного психоза, шизофрении и др. Действительно, если пойти простым перечислением наблюдаемых свойств и особенностей, то мы увидим много сходного при разных состояниях. Например, расстройства критичности, ускоренность психического темпа и непродуктивность деятельности могут быть при разных заболеваниях. Поэтому на современном уровне требований есть необходимость объединять полученные результаты в соответствии с принципами их системной целостности. А в построении экспериментального исследования желательно учесть и основные положения психологической теории деятельности.
Деятельностный подход реализуется в проведении патопсихологического исследования, поскольку мы моделируем такую деятельность в эксперименте и анализируем поведение субъекта в предложенных обстоятельствах. Для пациента мы предлагаем, по сути, некие проблемные ситуации, которые просим его разрешить. Для чистоты исследования мы должны соблюдать и необходимые требования к построению такой деятельности: внятно изложить инструкцию, обеспечить ориентировочный этап к заданию, убедиться, что пациент все правильно понял и даже включить наводящую помощь при необходимости. Это, надо сказать, делается не всегда. Поэтому возможны просто банальные ошибки деятельности обследуемого, которые надо минимизировать, чтобы не путать их с проявлениями болезни.
Системная целостность определяется особенностями взаимодействия составляющих исследуемое состояние факторов, а не их суммой. Только перечисление отмеченных результатов тестирования сегодня уже нельзя считать достаточным. Полученные данные важно еще систематезировать, выделить главные из них и второстепенные. Это требует опоры на соответствующие научные положения и методологические требования. Поэтому учитывать нужно только непреложные системные свойства в их четких проявлениях.
Покажем это в общем виде на примере дифференциального анализа между признаками классического маниакального состояния и шизофрении.
И в том, и в другом случае мы увидим нарушения мышления вследствие расстройств критичности. Ответы в обоих случаях даются импульсивно, без их анализа, без выбора и какого-либо сомнения в их правильности. Пациентов не волнует возможность ошибки. Они обычно уверены в своей правоте. Их деятельность малопродуктивна, поскольку они и не заинтересованы в результатах.
Но есть и разница. У больного шизофренией преобладают ответы паралогичного и разнопланового типа, а у пациента в маниакальном состоянии ответы просто поверхностные, неточные, можно сказать, ошибочные. По-разному больные реагируют на наводящую помощь. Маниакальный больной легко соглашается с подсказкой, исправляет ошибки, и мы видим, что способности к анализу и логике суждений у него есть, но эти способности не реализуется из-за невозможности толком сосредоточиться на задании. Когда же обследующий помогает пациенту в этом, результаты становятся намного успешнее.
Иное дело у больного шизофренией. Здесь само качество мышления иное, и наводящая помощь малоэффективна. Пациент, конечно, может согласиться с психологом, но вряд ли извлечет урок надолго. То есть, мы имеем дело с качественно различными состояниями, что нельзя обнаружить, скажем, только суммируя баллы за те или иные ответы по различным опросникам. Необходим еще анализ результатов деятельности пациента на соответствующем научно-методологическом уровне. А с помощью специально разработанного опросника мы можем увидеть степень выраженности исследуемого признака. Вообще говоря, клинический психолог должен быть хорошо информирован в теоретических вопросах общей психологии и патопсихологии, разбираться в психиатрии, а также владеть общими положениями системного подхода. Последнее достаточно важно и в плане психокоррекции, и в построении реабилитационных программ для пациентов.
В плане дальнейшего развития клинической психодиагностики на современном этапе, можно говорить о необходимости разработки основ системного анализа результатов конкретных исследований. А так как мы имеем дело с подвижными и изменяющимися системными процессами, то и анализировать их возможно с использованием знаний о динамических системах. Например, для нормального функционирования динамической системы имеет значение так называемая обратная связь, когда результаты действий сопоставляются с целями, вносятся необходимые поправки и совершенствуются подходы. В поведении человека функцию обратной связи выполняет критическая способность. А когда критика нарушена, то никакой связной деятельности не получается. Деятельность приходит в расстройство полное или частичное – в зависимости от степени выраженности нарушений и от того, что нарушено в структурном плане.
Структура же нозоспецифического синдрома многоуровневна. Мы можем увидеть основные, составляющие ядро данного симптомокомплекса свойства и производные от них, что важно отметить по результатам общего исследования. Достаточно важным является соотношение мышления и эмоций в каждом конкретном случае. Эмоции влияют на мышление и наоборот. В маниакальном состоянии у человека затруднена четкая целенаправленность деятельности, страдает ее организация. И мы это тоже видим в эксперименте. Эмоции и темп деятельности буквально зашкаливают. Пациент непоседлив, напорист и легко отвлекаем. Бывает известная гневливость таких больных или эйфоричность. В эксперименте кроме главных свойств могут отмечаться свойства, которые надо отнести к производным от основных. Так, указанные в рассматриваемом заключении недостатки запоминания можно объяснить нарушениями организации произвольной деятельности, в том числе и произвольного запоминания. Непродуктивность деятельности проявилась и в этом.
Влияние эмоций на мышление столь значительно, что может привести к существенным нарушениям мыслительной деятельности. Мышление под влиянием сильных эмоций спрямляется, теряет гибкость, страдает критичность, нарушается объективность отражения реальности. Пациент может высказывать идеи нелепого содержания, которые, как это было в рассматриваемом случае, расценивались как психотические. Если дифференцировать такие состояния с шизофреническими расстройствами, то следует отметить, что при шизофрении страдает заметно в первую очередь мышление, а эмоции чаще всего уплощаются и становятся недостаточно адекватными содержанию мышления.
При невротическом уровне нарушений эмоции соответствуют мыслительной оценке ситуации вначале. Но возникнув, эмоции вторично влияют на мышление, делая его ригидным и недостаточно объективным. При этом может произойти своеобразная «зацикленность», фиксированность на ситуации при ограниченном ее видении. Иногда у некоторых пациентов доходит до так называемого «тунельного» мышления, когда пациент не видит никаких конструктивных выходов из своей неблагоприятно оцениваемой ситуации, а все толкует в пессимистическом ракурсе. Такие состояния опасны в суицидальном плане и, заподозрив их, психололог должен принять меры к предупреждению драматического развития ситуации. Некоторые люди реагируют на психотравмы возбуждением, которое можно принять за маниакальное, но такие состояния связаны с вызвавшей их ситуацией и имеют тенденцию к обратимости по мере сглаживания остроты событий.
Болезнь откладывает отпечаток на человека, и мы это можем обнаружить как соответствующие изменения личности. Но вопрос состоит в том, насколько стойки эти изменения. Например, в рассматриваемом заключении психолог назвал больного «поверхностной личностью». Может быть, все объясняется этим? Но поверхностность присуща человеку в маниакальном состоянии, а что будет потом – точно нельзя сказать в момент исследования. Что достоверно, так это то, что пациенту свойственны колебания аффекта, которые вызывают весь спектр прочих свойств, и это целесообразно отразить в заключении. Однако состояние может измениться на противоположное и появятся иные изменения личности. Рассматриваемое состояние, конечно, нелишне дифференцировать и с расстройствами личности, но для этого нужно изучать историю жизни пациента, устанавливать его основные свойства, а также компенсации и декомпенсации в различных жизненных ситуациях.
При благоприятном выходе из маниакального состояния и восстановлении нормального эмоционального фона у пациента постепенно восстанавливается критика и прежние мыслительные способности, что можно установить при исследовании пациента в динамике. Но в периоды обострений данные пациенты требуют к себе внимания во многих отношениях, в том числе и с точки зрения правильной диагностики, лечения и реабилитационных мер. В чем и убеждает нас указанный клинический разбор интересного и во многом показательного случая.
Н.А. Шатайло (Днепропетровск, Украина)
Источник: http://www.npar.ru/
