Некоторые особенности дифференциальной диагностики и лечения биполярного аффективного расстройства в педиатрической практике

Биполярным расстройством (БПР) страдают 1-2% жителей планеты, у каждого третьего пациента расстройство манифестирует в детском возрасте. По данным R. Hirschfeld et al. (2003), 35% лиц с БПР получают диагноз через 10 и более лет после первичного обращения к врачу. Данные анамнеза свидетельствуют, что у 20% из них диагностика БПР была возможна еще в дошкольном возрасте. По данным мультицентрового исследования M.A. Frye et al. (2005), ошибочная диагностика БПР на этапе первичной медицинской помощи врачами общей практики и психологами имела место у 60,4 и 48,9%, психиатрами – у 44% обратившихся за медицинской помощью больных. Корректная диагностика БПР проведена менее чем у четверти пациентов врачами общей практики и у половины больных, обследованных психиатрами.

В Украине БПР диагностируется у детей необоснованно редко. Из 70 опрошенных нами детских психиатров 69 были уверены, что маниакальные эпизоды у детей младше 10 лет не встречаются. Несколько специалистов, описывавших случаи маний у детей, убеждены, что их наблюдения относятся к области клинической казуистики. В 70% случаев при первичном обращении ошибочно диагностируются гиперкинетическое, тревожно-фобическое или поведенческое расстройства.

Депрессии у детей в препубертатном и пубертатном возрасте диагностируются чаще, но трактуются украинскими специалистами как обусловленные органическим поражением мозга или психической травмой. При этом диагноз депрессивного эпизода обычно не ставится.

Клинические особенности маний при БПР

Для БПР у детей характерна тенденция к континуальному течению, смешанным аффективным состояниям, нередко наблюдается течение с быстрой сменой фаз.

Описания текущих маниакальных эпизодов в детском возрасте немногочисленны и нередко противоречивы.

Сам факт их существования не является общепризнанным.

Наиболее часто описываемым отличительным признаком детской мании при БПР считается преобладание в структуре аффекта раздражительности или гневливости, а не витально приподнятого настроения, как у взрослых.

Еще одной клинической особенностью мании у детей, преимущественно у девочек в возрасте 12-15 лет, является нарушение полоролевого поведения: раннее начало половой жизни, промискуитет, сексуальная расторможенность, неразборчивость в сексуальных связях, нарушение дистанции в отношениях с лицами противоположного пола. Без учета данных продолжительного катамнеза такие нарушения нередко первоначально расцениваются как расстройства личности или проявления извращенного пубертатного криза.

В дошкольном возрасте в структуре аффекта могут преобладать неустойчивость внимания, неусидчивость и импульсивность, ассоциируемые с тяжелыми формами гиперкинетического расстройства.
В ходе специального катамнестического исследования J. Biederman и соавт. (2003) изучили распространенность и проанализировали клинико-динамические особенности БПР и маниакальных эпизодов у детей. Рандомизированы 22 ребенка (средний возраст – 6,3 ± 4,7 лет). В течение больших периодов оцениваемых отрезков жизни у них наблюдались субдепрессии, смешанные состояния и гипомании. Об эутимии можно было говорить в течение не более 10% анализируемого времени. Согласно данным другого лонгитудинального исследования R.T. Joffe et al. (2004) у взрослых пациентов с БПР об эутимии можно было говорить на протяжении 53,2%, о субдепрессии – 24,6%, о гипомании – 5,8%, о мании, соответствующей диагностическим критериям маниакального эпизода, – 0,2% времени контролируемого наблюдения.

Данные о длительности маниакального эпизода при БПР у детей достаточно противоречивы. Различия в оценках в значительной степени обусловлены разнообразием применяемых методологических подходов.

Среднюю длительность эпизода детской мании рекомендуется оценивать, определяя разницу между «возрастами» манифестации расстройства и наступления ремиссии. Время наступления ремиссии можно определять с применением нескольких различных методологических подходов:

• ориентируясь на качественную клинико-динамическую (симптоматическую) оценку состояния ремиссии;
• используя синдромологическую оценку, предполагающую достижение состояния редукции мании и невыполнение критериев, использующихся для диагностики БПР;
• при помощи функциональной оценки ремиссии, которая предполагает комбинацию критериев симптоматической оценки и выполнение критерия редукции показателя шкалы общего функционирования (GAF) до уровня < 65 баллов;
• ориентируясь на оценку ремиссии, как эутимии (состояния невыполнения критериев для диагностики депрессии и мании).

В катамнестическом исследовании, выполненном под руководством P.M. Lewinsohn (2003), наряду с описанием клинико-динамических особенностей БПР у детей анализировали влияние маниакальных эпизодов на их глобальное и социальное функционирование. Как и в исследовании J. Biederman, было показано, что маниакальные эпизоды у детей имеют тенденцию к затяжному хроническому течению. После диагностики мании или гипомании состояние ремиссии, оцениваемой по синдромальным критериям, удавалось достичь только у 50% пациентов. Функциональную ремиссию наблюдали не более чем у 20% детей, эутимию – только у 7%. Таким образом, показано, что полная ремиссия не может быть достигнута у 80% детей с маниакальным эпизодом в рамках БПР.

БПР в детско-подростковом возрасте значительно нарушает качество жизни и относительно плохо поддается терапии. Качественные и продолжительные ремиссии наблюдаются нечасто. По данным катамнестического исследования L.L. Judd (2002), после диагностики БПР у детей симптомы расстройства наблюдались в среднем в течение 47% времени их последующей жизни. При этом депрессивные и субдепрессивные симптомы наблюдались значительно более продолжительное время, чем маниакальные и гипоманиакальные.

По данным Lewinsohn P.M. (2003), в сравнении с подростками с рекуррентной депрессией дети с БПР отличались более высокой распространенностью коморбидных психических расстройств, склонностью к безремиссионному течению, худшими показателями общего и социального функционирования.

Сложной клинической проблемой является дифференциальная диагностика в детском возрасте трех расстройств:

• маниакального эпизода у детей при БПР;
• гиперкинетического расстройства;
• личностного расстройства.

E. Mick et al., используя в качестве диагностического инструментария регистрационный лист детского поведения (Child Behavior Checklist), установил, что дети с БПР отличались от детей с гиперкинетическим расстройством более высоким уровнем тревоги, дефицитом внимания, раздражительностью и агрессивным поведением. Раздражительность как важный диагностический признак мании при БПР у детей качественно отличалась от импульсивности при гиперкинетическом расстройстве, приводила к более выраженным и стабильным поведенческим нарушениям.

Продолжается дискуссия о возможности одновременной диагностики БПР и расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ). У детей, по мнению C.A. Galanter (2003), РДВГ и БПР часто встречаются как сочетанные расстройства. В таблице 1 представлены основные критерии, которые целесообразно использовать при дифференциальной диагностике расстройств. При РДВГ с преимущественными нарушениями внимания диагностические критерии мании или гипомании выполняются в 10% случаев, при РДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности – в 45%.

Раздражительность, в отличие от импульсивности, не реагирует на терапию психостимуляторами (метилфенидатом) и атомоксетином. Аффинность нарушений поведения к терапии солями вальпроевой кислоты позволяет получить дополнительные аргументы в пользу диагностики БПР.
J. Wozniak et al. (2001-2005) обнаружили у детей с БПР высокий (до 27%) удельный вес пациентов с быстрой сменой фаз. Некоторые из детей имели более чем 20 маниакальных эпизодов в год. Описаны случаи у детей с ультрабыстрой сменой фаз, родители которых сообщали о трехстах и более маниакальных эпизодах в течение года. У многих пациентов с БПР наблюдали симптомы, ассоциированные с дефицитом внимания и гиперактивностью, поведенческие, депрессивные, тревожно-фобические.

При БПР с быстрой сменой фаз в детском возрасте в ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику с пограничными расстройствами личности (табл. 2). Сложности дифференциальной диагностики в этих случаях обусловлены различными подходами к концептуализации наблюдающихся у таких детей поведенческих расстройств. Необходимо различать поведенческие нарушения при БПР с быстрой сменой фаз и в рамках пограничного расстройства личности.
J. Wozniak et al. (2001) обосновал целесообразность выделения в качестве отдельной диагностической рубрики особого детского типа БПР (ДБПР). Исследователи описали 262 клинических случая рекуррентной или континуальной мании/гипомании у детей не старше 12 лет (средний возраст – 7,9 лет). У большинства пациентов маниакальная симптоматика наблюдалась с дошкольного возраста и сочеталась с полиморфными нарушениями поведения. В дошкольном возрасте у детей преобладали проявления импульсивности, трактуемые в рамках представлений о РДВГ. В 10-12 лет аффективные и поведенческие симптомы у детей нередко расценивали как проявления пограничного личностного расстройства.

Формализованная оценка этих детей при помощи структурированного диагностического интервью, построенного на диагностических критериях DSM-IV, принятых во взрослой практике, позволила авторам подтвердить диагноз БПР только у 16% рандомизированных пациентов. Диагностические критерии РДВГ и пограничные расстройства личности выполнялись менее чем у 10% детей.
Исследователи сделали вывод о том, что для диагностики ДБПР требуется использование отличных от взрослой практики диагностических критериев.

В ряде исследований, выполненных под руководством E. Hollander (2001-2007), продемонстрирована эффективность солей вальпроевой кислоты при широком спектре поведенческих нарушений у детей, которые оценивали как проявления пограничного расстройства личности (рис. 1). Вальпроат натрия вызывал редукцию поведенческих симптомов, ассоциированных как с импульсивностью, так и с агрессивностью. Полученные данные являются еще одним аргументом в пользу квалификации описанных расстройств в рамках представлений о БПР.

Введение диагностической категории ДБПР позволяет решить еще одну проблему детской психиатрии: разграничение БПР с РДВГ, пограничным расстройством личности, гиперактивностью при аутизме, оппозиционно-вызывающим расстройством поведения, позволяет отказаться от необходимости диагностики у этих детей множественных коморбидных психических расстройств.

Клинические особенности депрессий при БПР

Понимание клинических особенностей маниакальных и смешанных эпизодов при БПР в педиатрической практике важно дополнить описанием особенностей течения депрессивных эпизодов, прежде всего, их отличий от депрессивных эпизодов при рекуррентной депрессии.

Биполярная депрессия у детей имеет существенные отличия от рекуррентной. Ее обычно описывают как более меланхоличную. В качестве меланхолических признаков P.B. Mitchell et al. описывает:

• психомоторные нарушения;
• утрату интереса к деятельности, которая прежде всегда была приятной;
• ранее несвойственную для ребенка индецизивность (нерешительность);
• аффективную ареактивность (отсутствие эмоциональных реакций на события или действия, которые до заболевания вызывали активный отклик);
• суточную периодичность нарушений настроения;
• потерю веса (аппетита).

G.A. Carlson и J.H. Kashani (1988) при сравнении сопоставимых по тяжести случаев биполярной и рекуррентной депрессий у детей описали качественные различия между ними. На основании критериев шкалы Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Scale) авторы показали, что дети с биполярной депрессией отличались от сверстников с рекуррентной депрессией большей выраженностью ангедонии, суточной периодичности, тоскливости, психомоторной заторможенности и голотимных нарушений мышления.

По данным S.V. Faraone (1997-2005), дети с депрессивным эпизодом в рамках БПР чаще (74% наблюдений), чем пациенты с депрессивным эпизодом в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (54% рандомизированных пациентов), жаловались на сочетание грусти и раздраженности. Дети с биполярной депрессией характеризовались более высоким, чем с рекуррентной, уровнем психомоторного возбуждения, пессимизма и чувства безысходности. Они также характеризовались более высокими уровнями аутоагрессивности, суицидального риска и коморбидных расстройств.

M. Strober и G. Carlson (1982) установили, что, по меньшей мере, у 20% детей, первоначально оцененных в качестве пациентов с рекуррентной депрессией, в дальнейшем было диагностировано БПР. В качестве предиктора биполярного течения депрессии авторы выделяли тяжесть манифестного эпизода, выраженность в его структуре психомоторной ретардации.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что большая тяжесть первого эпизода депрессии у детей коррелирует с большей вероятностью последующей диагностики у них БПР. У 77% детей с биполярной депрессией, в отличие от 43% детей с рекуррентной депрессией, рано или поздно ставится диагноз тяжелого депрессивного эпизода (тяжелого депрессивного расстройства в соответствии с критериями DSM-IV).

Важное прогностическое значение имеют ассоциированные с эпизодом депрессии нарушения когнитивного функционирования. Еще до первого обращения к детскому психиатру по поводу аффективных расстройств 31-36% детей с БПР имели серьезные проблемы с обучением, которые сопровождались переводом ребенка в специализированные учебные заведения или дублированием класса. Серьезная социальная дис-функция как в школе, так и в семье, при отношениях с родителями, сиблингами, сверстниками также более характерна для детей с биполярными, чем с рекуррентными депрессиями.

Не менее важным прогностическим признаком биполярного течения депрессии является наличие коморбидного тревожно-фобического расстройства. Тревожно-фобическая симптоматика при БПР амальгамирована с симптомами депрессии и проявляет значительную аффинность к терапии солями вальпроевой кислоты (рис. 2).

В качестве возможных предикторов детской биполярной депрессии рассматривают также «невнимательность», «гиперактивность» и «импульсивность». Эти симптомы как в МКБ-10, так и в DSM-IV являются ключевыми для диагностики расстройства с дефицитом внимания (гиперкинетического). Вопрос о правомерности одновременной диагностики БПР и РДВГ до настоящего времени остается открытым.

Предикторы биполярного течения депрессии в детско-подростковом возрасте

• Психотические симптомы
• Случаи БПР в семейной истории
• Гиперактивность, злоупотребление алкоголем, эпизодическое употребление психоактивных веществ, асоциальное поведение в препубертатном возрасте
• Рекуррентные вегетативные симптомы
• Ранний возраст манифестации первого депрессивного эпизода
• Когнитивные нарушения в структуре депрессии, резидуальные симптомы психомоторной ретардации после достижения ремиссии
• Пароксизмальные тревожные расстройства
• Повторные эпизоды депрессии в личном анамнезе
• Терапия антидепрессантами приводила к появлению гипоманиакальных и маниакальных состояний

Yatham LN et al. Bipolar Disord 2005; 7 (Suppl. 3): 5-69.

Клинические особенности БПР

В отделе медико-социальных проблем терапии психических расстройств Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии в течение 2000-2008 гг. БПР диагностировано у 45 детей (средний возраст – 12,6 лет). В возрасте 11-18 лет рандомизировано 20 подростков, 12-14 лет – 15, 7-10 лет – 6, младше 7 лет – 4 детей. За период исследования мы изучили клинико-динамические особенности 15 маниакальных, 28 смешанных, 48 депрессивных эпизодов.

У 87% рандомизированных в нашем исследовании детей с БПР в качестве форпост-симптомов диагностировали «раздражительность», у 27% – «психомоторную ретардацию и регрессивную симптоматику», у 78% – «опрометчивые, безрассудные или игнорирующие общепринятые нормы поведения», у 58% – «нарушения полового поведения, сексуальную расторможенность».

Средняя продолжительность расстройства с момента появления манифестных симптомов до обращения к врачу составляла 2 года, до диагностики БПР – 7,5 лет. Рандомизированным детям с БПР в возрасте до 12 лет наиболее часто ставили диагнозы смешанных специфических расстройств развития школьных навыков, речи и двигательных функций, органических психических и гиперкинетического расстройств. В подростковом возрасте ошибочно диагностировали органическое/пограничное личностное, тревожно-фобическое расстройства, рекуррентную депрессию.

Специфической клинико-динамической особенностью маниакальных и смешанных эпизодов у детей было наличие гебоидной симптоматики с карикатурным заострением и патологическим искажением психологических особенностей, свойственных подростковому возрасту, с грубостью, негативизмом, ослаблением самоконтроля, извращенным характером эмоциональных реакций и влечений, что приводило к труднообъяснимому для детей этого возраста антиобщественному поведению и выраженной социальной дезадаптации. Создавалось впечатление, что поведенческие нарушения детей обусловлены преждевременной извращенной социализацией с фенокопированием асоциальных форм поведения взрослых. В 8 случаях мы имели дело с ранним началом половой жизни, сексуальной расторможенностью, невротическим промискуитетом; в 4 – с гомосексуальными и эксгибиционистскими эксцессами в школе. В одном случае мальчик в возрасте 10 лет пытался возбудить уголовное дело против отца, неоднократно обращаясь в правоохранительные органы с жалобами на неправильную уплату родителями налогов.

Поведенческие нарушения у детей с БПР развивались на фоне нарушений когнитивного функционирования, прежде всего эмоционального и социального восприятия. Дети плохо понимали эмоции других людей, не испытывали эмоциональной привязанности к членам семьи.

Продолжительность депрессивных эпизодов у детей с БПР варьировала от 4 до 9 месяцев (в среднем 6 месяцев). Большинство депрессивных эпизодов манифестировало с неожиданными для родителей и педагогов поведенческими нарушениями, которые затрагивали все социальные сферы жизни, наблюдались как в семье, так и в школе. Дети становились раздражительными, отказывались от посещения школы, бродяжничали, группировались с асоциальными ровесниками, употребляли алкоголь, злоупотребляли посещением компьютерных клубов. Большинство эпизодов депрессии квалифицированы как депрессии с поведенческими масками. Реже клиническую картину депрессии определяла психомоторная ретардация. У двух детей дошкольного возраста такие состояния были ошибочно оценены как проявления психического регресса в рамках травматического психического расстройства.

Опыт применения вальпроевой кислоты (депакина хроно) при лечении БПР у подростков

Целью ограниченного контролируемого исследования, проведенного в секторе медико-социальной реабилитации Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, была оценка эффективности вальпроевой кислоты (депакина хроно) у подростков с БПР (маниакальным/смешанным эпизодами), резистентных к терапии антипсихотиками и антидепрессантами.

Под нашим наблюдением находились 9 подростков в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст – 16,1 года). В соответствии с критериями DSM-IV у всех пациентов диагностировано БПР, диагноз выставлен впервые. Ранее подростков наблюдали детские психиатры по поводу пограничного расстройства личности с частыми фазными декомпенсациями, органического личностного расстройства, рекуррентной депрессии (соответственно 3, 4 и 2 наблюдения).

До включения в настоящее исследование все подростки в течение 1,5-2 месяцев получали терапию антипсихотиками (в трех случаях в комбинации с антидепрессантами). Одним из критериев рандомизации были недостаточные терапевтические реакции на такую терапию в виде нестойкой или частичной редукции симптоматики, отказов от соблюдения назначений из-за плохой переносимости побочных эффектов.

В таблице 3 представлены характеристики подростков, рандомизированных для исследования эффективности вальпроевой кислоты (депакина хроно) при лечении БПР.
В процессе исследования после отмены антипсихотика дети получали терапию вальпроевой кислотой (депакином хроно), начальная доза которого составляла 600 мг/сут. Дозу постепенно повышали, окончательная доза варьировала от 1500 до 2400 мг/сут. Контролируемое исследование продолжалось 2-3 месяца. Завершили исследование 7 пациентов, 2 подростков были исключены в связи с несоблюдением режима терапии.

Перед началом исследования и каждую неделю на его протяжении пациентов подвергали комплексному психопатологическому исследованию.

Для шкалирования психопатологической симптоматики применяли: Clinical Global Impression (CGI), Young Mania Rating Scale (YMRS), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS21). Дополнительно фиксировали побочные эффекты терапии.

После обработки результатов исследования продемонстрирована существенная редукция аффективных расстройств у всех подростков, завершивших исследование, после их перевода с антипсихотиков на вальпроевую кислоту. По данным CGI, слабое улучшение (slightly improved) наблюдалось у 1 (14,3%), умеренное (moderately improved) – у 3 (42,9%), значительное (much improved) – у 2 (28,6%) рандомизированных пациентов. Только у 1 подростка после перевода на вальпроевую кислоту оценка по CGI изменилась незначительно. Изменения по CGI-BP і 2 пункта наблюдались у 85,7% пациентов, переключенных с антипсихотиков на вальпроевую кислоту. Динамика показателей CGI представлена на рисунке 3.

Средние значения по YMRS уменьшились при переключении на вальпроевую кислоту с 12 (при разбросе показателей от 8 до 20 баллов) до 1 (при разбросе показателей от 0 до 2 баллов). У одного из подростков с психотической манией уменьшение показателей по шкале YMRS составило 20, у 2 – более 10 пунктов.
На рисунке 4 представлено распределение подростков по выраженности динамики показателей по шкале YMRS. Снижение показателей по шкале YMRS і 50% между начальным и заключительным обследованиями наблюдалось у 71,4% пациентов.

Положительная динамика наблюдалась по шкалам BPRS и HDRS. Снижение показателей по шкале HDRS і 50% между начальным и заключительным обследованиями наблюдалось у 57,1% подростков. У депрессивных подростков средние значения по шкале HDRS после переключения с антипсихотика/антидепрессанта снижались с 16 до 8 баллов (р = 0,027), у больных с маниакальными и смешанными состояниями – с 10 до 4 баллов (р = 0,017).

На рисунке 5 представлена динамика средних показателей по шкале HDRS с учетом выраженности в структуре аффективного эпизода депрессивных и маниакальных симптомов.

Различные побочные эффекты наблюдались у всех пациентов, получавших терапию вальпроевой кислотой. Тем не менее, среднее количество побочных эффектов, приходящихся на одного больного, после переключения детей с антипсихотиков на вальпроевую кислоту снизилось с 4,57 до 2,86 (табл. 4).
Все зарегистрированные нами побочные эффекты описаны в литературе как дозозависимые.

Заключение

Соли вальпроевой кислоты – единственный, кроме лития, класс препаратов, зарегистрированный на сегодняшний день FDA для лечения маниакальной фазы при БПР. Частота формирования средней и выраженной терапевтической реакции на вальпроаты по CGI варьирует от 50 до 71%, на литий – от 30 до 55%, на карбамазепин – от 25 до 39%. Терапевтическая эффективность солей вальпроевой кислоты одинакова у больных с быстрой сменой фаз и с обычной периодичностью эпизодов депрессии и мании.

Терапевтическая реакция в такой же степени проявляется как у больных с маниями, ранее устойчивыми к терапии литием, так и у больных, положительно реагировавших на литий. Соли вальпроевой кислоты эффективны при терапии смешанных состояний, биполярных депрессий, коморбидных тревожно-фобических расстройств.

Обсуждая результаты нашего исследования, можно констатировать, что вальпроевая кислота (депакин хроно) в дозе 1000-2500 мг/сут эффективна при лечении БПР у подростков, резистентных к терапии антипсихотиками. Препарат эффективен при лечении маниакальных, смешанных и депрессивных эпизодов расстройства. Предварительное исследование показывает, что депакин хроно является приемлемой альтернативой антипсихотической терапии БПР в детско-подростковом возрасте.

Источник: [link]http://neuronews.com.ua/[/link]

Литература
1. Hirschfeld R.M., Lewis L., Vornik L.A. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? // J Clin Psychiatry. – 2003. – V. 64. – P. 161-174.
2. Frye M.A., Calabrese J.R., Reed M.L. et al. Use of health care services among persons who screen positive for bipolar disorder // Psychiatr Serv. – 2005. – Vol. 56. – P. 1529-1533.
3. Current concepts in the validity, diagnosis and treatment of paediatric bipolar disorder / Biederman J., Mick E., Faraone S.V. et al. // Int. J. Neuropsychopharmacol. – 2003. – V. 6. – P. 293-300.
4. Joffe R.T., MacQueen G.M., Marriott M., Trevor L. Young A prospective, longitudinal study of percentage of time spent ill in patients with bipolar I or bipolar II disorders // Bipolar Disord. – 2004. – V. 6. – P. 62-66.
5. Lewinsohn P.M., Seeley J.R., Klein D.N. Bipolar disorders during adolescence // Acta Psychiatr Scand. – 2003. – Suppl 418. – P. 47-50.
6. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder / Judd L.L., Akiskal H.S., Schettler P.J. et al. // Arch Gen Psychiatry. – 2002. – V. 59. – P. 530 -537.
7. A preliminary meta-analysis of the child behavior checklist in pediatric bipolar disorder / Mick E., Biederman J., Pandina G., Faraone S.V. // Biol Psychiatry. – 2003. – V. 53. – P. 1021-1027.
8. Response to methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder and manic symptoms in the multimodal treatment study of children with attention deficit hyperactivity disorder titration trial / Galanter C.A., Carlson G.A., Jensen P.S. et al. //
J Child Adolesc Psychopharmacol. – 2003. – V. 13. – P. 123-136.
9. Attention-deficit hyperactivity disorder with bipolar disorder: a familian subtype? / Faraone S.V., Biederman J., Mennin D. et al. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1997. – V. 36. – P. 1378-1390.
10. Wozniak J., Biederman J., Richards J.A. Diagnostic and therapeutic dilemmas in the management of pediatric-onset bipolar disorder // J Clin Psychiatry. – 2001. – Vol. 62. (Suppl. 14). – P. 10-15.
11. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial of divalproex sodium in borderline personality disorder / Hollander E., Allen A., Lopez R.P. et al. // J Clin Psychiatry. – 2001. – Vol. 62. – P. 199-203.
12. Impact of trait impulsivity and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality disorder / Hollander E., Swann A.C., Coccaro E.F. et al. // Am J Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – P. 621-624.
13. The nature of bipolar depression: implications for the definition of melancholia / Parker G., Roy K., Wilhelm K. et al. // J Affect Disord. – 2000. – Vol. 59. – P. 217-224.
14. Carlson G.A., Kashani J.H. Phenomenology of major depression from childhood through adulthood: analysis of three studies // Am J Psychiatry. – 1988. – Vol. 145. – P. 1222-1225.
15. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies / Yatham L.N., Kennedy S.H. et al. // Bipolar Disord. – 2005. – Vol. 7. – S. 3. – P. 5-69.