Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз [французский maniacal, от греческий mania сумасшествие, душевная болезнь, латинское depressio подавленность; греческий psyche душа + -osis; синонимы: маниакально-меланхолический психоз, перемежающийся (интермиттирующий) психоз, циклофрения, циркулярный психоз] — заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделённых интермиссиями, то есть состояниями с полным исчезновением психических расстройств и с сохранностью преморбидных свойств личности.
Сведения о распространённости Маниакально-депрессивный психоз неоднородны; это во многом связано с теми диагностическими критериями, которыми пользуются для определения его границ.
Частота Маниакально-депрессивный психоз среди психических заболеваний, по данным различных клиник, колеблется от 3% до 18%. Депрессии чаще встречаются у женщин, тогда как мании и биполярные психозы — у мужчин.
Формирование понятия «маниакально депрессивный психоз» связано с именами французский психиатров. Разновидность аффективных психозов — циркулярное помешательство описано Ж. Фальре (1851), помешательство в двойной форме — Байярже (J. G. F. Baillarger, 1854). Они объединили маниакальные и депрессивные состояния в один клинические, комплекс, установив общие закономерности в их развитии и течении. В дальнейшем К. Кальбаум (1882) и В. Маньян (1890, 1895) изучали приступообразно протекающие аффективные психозы, сравнивая их с непрерывными формами течения психических заболеваний. Авторы создали клинические, базу для дальнейшего изучения психозов и классификации их Э. Крепелином (1899, 1913) по нозологический принципу.
Современное представление о Маниакально-депрессивный психоз как самостоятельной нозологический форме было создано Э. Крепелином в конце 19 — начале 20 век (им же впервые был применён этот термин) и противопоставлялось выделенной им же другой нозологический форме — раннему слабоумию, характеризующемуся прогредиентным течением и исходом в слабоумие. Однако в группу Маниакально-депрессивный психоз оказались включёнными и некоторые атипичные клинические, формы.
При дальнейшем развитии учения Маниакально-депрессивный психоз то увеличивалось число относящихся к нему форм с включением атипичных, то уменьшалось и ряд «краевых» промежуточных психозов выделялся в самостоятельную болезнь, не связанную с Маниакально-депрессивный психоз Происхождение атипичных форм пытались объяснить либо развитием психоза на особом, не свойственном Маниакально-депрессивный психоз конституционном фоне, либо смешением наследственных задатков Маниакально-депрессивный психоз и шизофрении (смотри полный свод знаний).
С середины 20 век, с одной стороны, происходит определённый патоморфоз клинические, проявлений Маниакально-депрессивный психоз, а именно, развивается все большее число стёртых, маскированных форм заболевания, а с другой — нарастает число депрессий с соматическими расстройствами в сочетании с реактивными компонентами. Появление большого числа аффективных психозов позднего возраста значительно повысило интерес психиатров к исследованию Маниакально-депрессивный психоз в возрастном аспекте.
Клиническая картина
В клинике Маниакально-депрессивный психоз отмечается общее преобладание депрессивных состояний (до 80%). Возраст начала заболевания — чаще после 30 лет, хотя первые проявления могут возникать даже у детей и подростков. Проявление болезни однократной фазой встречается в 12 — 70%, заболевание с повторными фазами — в 927% случаев. Средняя продолжительность фаз 3—18 месяцев Маниакальная фаза может быть короче депрессивной в 2—3 раза. Чаще Маниакально-депрессивный психоз начинается с депрессивной фазы (в 60—80% случаев). Нередко задолго до первой выраженной фазы появляются субдепрессивные расстройства (смотри полный свод знаний Депрессивные синдромы) или гипомании (смотри полный свод знаний Маниакальные синдромы). Продолжительность этих состояний различна — от нескольких часов до нескольких месяцев; они возникают либо спонтанно, либо связаны с какими-то добавочными факторами (психической травмой, инфекцией, гормональными сдвигами).
Первая выраженная фаза может развиться через ряд лет после начальных неглубоких проявлений Маниакально-депрессивный психоз Она нередко начинается с предвестников: при депрессии — в виде расстройств соматовегетативного характера (неприятные ощущения в теле, повышенная утомляемость, общая вялость, недомогание, головные боли, расстройства сна, аппетита, неопределённый страх); в начале мании — в виде расстройства сна, общего беспокойства, возбуждённости, раздражительности. Большинство авторов выделяют три стадии в развитии фазы: начальные симптомы с преобладанием неглубоких аффективных расстройств, кульминация с наибольшей глубиной расстройств, стадия обратного развития. Чаще фазы развиваются постепенно, реже — остро.
Депрессивная фаза при типичном проявлении слагается из следующих основных симптомов: 1) подавленного настроения с витальным «телесным» чувством тоски (депрессивный аффект); 2) моторной и речевой заторможенности; 3) интеллектуальной заторможенности (замедленного протекания психических процессов). Соответственно настроению и содержание мыслей больного носит депрессивный характер. Это же относится и к сверхценным и бредовым идеям: преобладают идеи вины, греховности, самообвинения, самоуничижения, нередко приводящие к самоубийству; в более путём случаях появляются идеи осуждения, бред громадности и отрицания (смотри полный свод знаний Котара синдром).
При депрессивных состояниях характер тоски витальный, «телесный» (тоска воспринимается физически, как «камень», как тяжесть, как боль в груди, в области сердца или других частях тела). Шнейдер (К. Schneider) в связи с этим выделил два типа депрессий — депрессия с преобладанием телесных ощущений н депрессия духа без витального компонента, которая проявляется депрессивным, мрачным содержанием мыслей. С нарастанием тяжести депрессивной фазы в типичных случаях психомоторная заторможенность может дойти до состояния депрессивного ступора (смотри полный свод знаний Ступорозные состояния) с глубоким идеаторным торможением и отсутствием суточных колебаний в состоянии.
Несмотря на значительные различия в проявлении депрессивных расстройств, существенно отклоняющихся от типической депрессивной триады, для всех видов депрессии (ажитированной, адинамической, депрессии с деперсонализацией, навязчивостями, депрессивно-параноидного синдрома и другие) характерны как соматовегетативные расстройства (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, трофики, обменных процессов, расстройства сна), так и снижение жизненного тонуса. Для депрессивной фазы (реже для маниакальной) характерна триада Протопопова — мидриаз, тахикардия, спастический запор. Отдельные виды депрессивных состояний — сантиметров Депрессивные синдромы.
Маниакальная фаза по своим проявлениям в типичном виде противоположна депрессивной и слагается из следующих симптомов: 1) повышенного настроения (маниакальный аффект); 2) моторного и речевого возбуждения; 3) интеллектуального возбуждения (ускоренного протекания психических процессов).
В отличие от депрессивных расстройств, маниакальный синдром чаще развивается на субклиническом уровне и относительно редко доходит до путём проявлений.
Соответственно повышенному настроению и содержание мыслей больных полно оптимизма; преобладают переоценка личности, идеи величия вплоть до бредовых идей фантастического содержания. С нарастанием маниакального возбуждения мышление теряет свою направленность вплоть до «скачки мыслей» и бессвязности, сочетающихся с двигательным неистовством. Отдельные виды маниакальных состояний — сантиметров Маниакальные синдромы.
Смешанные состояния характеризуются замещением некоторых признаков одного аффективного синдрома признаками другого, когда в депрессию включаются признаки мании, а в манию — признаки депрессии. Так, например, встречаются депрессии с идеаторным возбуждением, при которых тоскливость сочетается с быстрым течением мыслей, носящих, однако, депрессивное содержание, психомоторная заторможенность неглубока или отсутствует совсем. К смешанным состояниям относятся непродуктивная мания и мания с психомоторной заторможенностью. Непродуктивная мания характеризуется тем, что повышенное настроение и самочувствие не сопровождается идеаторным и моторным возбуждением; больные при этом веселы, но совершенно не активны. Мания с психомоторной заторможенностью может достигать степени так называемый маниакального ступора (смотри полный свод знаний Кататонический синдром, Ступорозные состояния); в этих случаях, несмотря на повышенное настроение, больные молчаливы и глубоко заторможены. Ряд авторов относит к смешанным состояниям также тревожно-ажитированную депрессию, при которой психоз протекает на фоне резкой тревоги и двигательного возбуждения.
В клинические, практике смешанные состояния встречаются чаще всего при переходе аффективного психоза одного полюса в другой при течении болезни сдвоенными фазами или при непрерывной смене аффективных состояний. Значительно реже смешанные состояния встречаются как изолированный психоз; последнее более свойственно атипичным формам Маниакально-депрессивный психоз Э. Крепелин объясняет возникновение смешанных состояний неравномерной, несинхронной заменой одних признаков другими при переходе состояния в противоположный по аффективному знаку синдром, благодаря чему одновременно сосуществуют признаки маниакальной и депрессивной фазы. Однако далеко не все авторы признают выделение смешанных состояний, проявление которых они рассматривают в рамках атипичных аффективных психозов.
Течение
Примерно у 70% больных Маниакально-депрессивный психоз протекает в виде неглубоких аффективных фаз и лишь у 30% — с развитием манифестного психоза.
По данным различных авторов, для Маниакально-депрессивный психоз наиболее характерны периодические и однофазные депрессии (48—80% больных) — так называемый монополярный тип течения, реже отмечается чередование маниакальных и депрессивных состояний (от 18 до 41,5%) — циркулярный (биполярный) тип течения; крайне редко встречается течение с наличием лишь маниакальных состояний (от 2 до 9,6%) — монополярный маниакальный тип течения. Появление фаз либо строго регулярное, нередко приуроченное к определённым временам года, либо нерегулярное с тенденцией к учащению фаз в позднем возрасте. При биполярном течении отмечается различное сочетание аффективных фаз: либо в виде сдвоенных фаз с последующим светлым промежутком, либо в виде альтернирующего течения, когда каждое маниакальное и депрессивное состояние разделено светлыми промежутками, либо в виде циркулярного континуального (непрерывного) течения, когда маниакальные и депрессивные состояния следуют друг за другом без светлых промежутков. Однако данные типы течения не являются строго неизменными.
В прогностическом отношении биполярные формы течения менее благоприятны, чем монополярные. При выраженных биполярных формах отмечается наследственная отягощённость (до 80% больных) преимущественно аффективными психозами, более раннее начало психоза, большее число фаз по сравнению с монополярными формами. Часто выявляется явная тенденция к усложнению структуры фаз с их атипизацией, в то время как при типичных формах Маниакально-депрессивный психоз фазы протекают однотипно, не меняясь на протяжении многих лет (течение в форме «клише»). Для биполярных Маниакально-депрессивный психоз характерны явления циркулярности между фазами (течение болезни «на циклотимическом уровне»), менее благоприятный исход болезни. С возрастом при всех типах психоза отмечается тенденция к увеличению длительности фаз и укорочению светлых промежутков.
Хронический депрессии чаще возникают в пожилом, реже в зрелом возрасте. Характеризуются длительным (10— 15 лет и более) течением, однако не исключена возможность выхода из этих состояний. Большинство авторов полагает, что хронический депрессии нехарактерны для истинных, типичных форм Маниакально-депрессивный психоз Чаще они развиваются при так называемый краевых формах на гетерономной почве, то есть при наличии наследственной шизофрении. В преморбидных особенностях этих лиц отмечается ригидность, малая контактность, сенситивность, раздражительность. Клиника хронический депрессий монотонна («застывающие депрессии»). Преобладают угнетённость, раздражительность, мрачность, тревога, теряется актуальность переживаний. По Клагесу (W. Klages), эти депрессии протекают с резким снижением жизненного тонуса, субдепрессивным аффектом, общей астенизацией и параноидностью. Петерс и Глюк (U. H. Peters, A. Gluck, 1973) относят к хронический депрессиям резистентные к терапии состояния, возникающие при переходе депрессий в постдепрессивные изменения личности со снижением активности, энергетических возможностей, с наличием чувства неуверенности, вины, замкнутости, и связывают их появление с тимолептической терапией. Хронический мании встречаются реже и протекают обычно на субклиническом уровне. Они появляются либо по окончании депрессии, либо с самого начала болезни,
В типичных случаях, как бы длительно ни протекало заболевание, личность больного не изменяется, сохраняя основные свои черты. В интервалах между приступами практически полностью восстанавливается здоровье и работоспособность. Снижение трудоспособности может наступить в случае частой смены фаз, особенно при непрерывном циркулярном течении. При Маниакально-депрессивный психоз фазы сохраняются на всем протяжении жизни, но в старости их интенсивность становится значительно слабее. При некоторых атипичных формах с более сложной клинические, картиной в ряде случаев после многих лет заболевания развивается «психическое одряхление» в виде чувства собственной неполноценности, повышенной утомляемости, утраты инициативности, активности, жизнерадостности. Однако суть личности, эмоциональный резонанс, прежние установки сохраняются, хотя и без возможности их реализации. Хронический аффективные состояния, возникающие после длительного течения Маниакально-депрессивный психоз, также рассматриваются как исход заболевания. Вайтбрехт (Н. I. Weitbrecht, 1967) в качестве резидуальных состояний отмечает вялость, снижение аффективного резонанса, общий пессимизм, «деревянность» аффекта. Рядом авторов эти изменения рассматриваются как проявления затянувшихся стёртых аффективных состояний.
Стёртые формы
Циклотимия. К. Кальбаум (1889), Ю. В. Каннабих (1914) и С. А. Суханов (1907) рассматривают циклотимию как смягчённый вариант течения Маниакально-депрессивный психоз Принадлежность циклотимии к Маниакально-депрессивный психоз доказывается не только её клинические, сходством, но и одинаковой с Маниакально-депрессивный психоз наследственной отягощённостью психозами и аномалиями личности, а также сходными конституциональными преморбидными личностными особенностями.
Данная форма заболевания распространена значительно больше (примерно в 2,5 раза) выраженных форм Маниакально-депрессивный психоз Больные циклотимией далеко не всегда попадают в поле зрения психиатров и, следовательно, не получают соответствующего лечения. В связи с этим опасность суицидальных тенденций резко увеличивается. Аффективные фазы при циклотимии не достигают психотических состояний, а протекают на субклиническом уровне нередко с сохранением работоспособности на всем протяжении заболевания. Фазы напоминают начальные этапы развития аффективных расстройств при Маниакально-депрессивный психоз По статистическим данным, в случаях циклотимий преобладают монополярные формы в виде периодических депрессий, значительно реже биполярные циркулярные формы.
Скрытая (ларвированная) депрессия (синонимы: маскированная депрессия, упущенная депрессия, латентная депрессия, депрессия без депрессии, соматизированная депрессия, вегетативная депрессия, депрессивные эквиваленты, аффективные эквиваленты и тому подобное) чаще относится к Маниакально-депрессивный психоз, обнаруживая тесную связь с циклотимией. Скрытые депрессии весьма широко распространены, однако диагностика их затруднена, так как при этих состояниях преобладают соматовегетативные расстройства, а слабовыраженные аффективные расстройства маскируют их депрессивную природу. Больные с подобными нарушениями постоянно и безуспешно обращаются к врачам. В ряде случаев лишь несколько лет спустя распознается депрессивная природа расстройств и проводится соответствующее лечение. Опасность таких состояний из-за возможности суицидальных тенденций ещё более велика, чем при циклотимии (у 2/3 больных отмечаются попытки к самоубийству). Процент ларвированных депрессий среди других типов депрессий, по данным различных авторов, составляет от 10 до 75%. Увеличение числа ларвированных депрессий связано не только с улучшением их диагностики, но и с переходом явных депрессивных форм в маскированные под влиянием лечения.
Клинические, картина ларвированной депрессии характеризуется обилием соматических расстройств и бедностью аффективных, вследствие чего болезнь может принять форму любого соматического заболевания, при котором возникает необходимость не только консервативного лечения, но и оперативного вмешательства. Соматические расстройства могут имитировать аппендицит, желчнокаменную или почечнокаменную болезнь, сердечно-сосудистые и другие заболевания. Больные могут жаловаться на периодические головные боли, у них отмечаются поражения кожи (псориаз, нейродермит), неопределённого характера сенестопатии (смотри полный свод знаний), целый ряд вегетативных расстройств, боли в различных участках тела. Могут возникнуть неврологический расстройства в виде радикулита, невралгии. При этом, однако, важно не упустить истинного соматического заболевания, которое может сопровождать скрытую депрессию. Соматические расстройства сочетаются с соматовегетативными явлениями, свойственными эндогенным депрессиям (нарушения сна, снижение веса, аппетита, запоры), которые иногда сопровождаются витальными компонентами депрессии (в виде чувства тяжести, «душевной» боли за грудиной), суточными колебаниями состояния. Общая угнетённость, подавленность дополняют эти состояния. Характер аффекта, по мнению ряда авторов, различен — от тревожно-тоскливого до вялоапатического.
Все классификации ларвированных депрессий построены исходя из характера соматических расстройств. Т. А. Невзорова и Ю. 3. Дробышев (1962) выделяют кардиологический и гастрологический синдромы, синдром дискинезии кишечника и диэнцефальный синдром. Лопес Ибор (J. Lopez-Ibor, 1972) выделяет депрессии с преобладанием: 1) болей и парестезий; 2) приступов головокружения; 3) психосоматических нарушений; 4) приступов с отсутствием аппетита и т. и.
Принадлежность данных форм к скрытым депрессиям подтверждается периодичностью в возникновении всех указанных расстройств, их обратимостью, отсутствием органической основы, наличием, хотя и стёртого, депрессивного аффекта с суточными колебаниями, положительным терапевтическим эффектом от применения антидепрессантов. Возможность чередования скрытых депрессий с истинными депрессивными состояниями в течении болезни, наличие наследственности, отягощённой аффективными психозами, ещё раз подчёркивают их принадлежность к эндогенным формам Маниакально-депрессивный психоз
Раннее распознавание и лечение улучшают прогноз ларвированных депрессий.
Эндореактивная диетимия описана первоначально Вайтбрехтом как самостоятельная клинические, форма аффективных психозов, особенностью которых является сочетание соматогенно-психогенных факторов с эндогенными аффективными.
В качестве этиологического фактора при эндореактивной дистимии существенную роль играет соматогения в виде длительного соматического неблагополучия в сочетании с психогенными моментами. В анамнезе отсутствуют маниакальные состояния, но часто встречаются депрессивные расстройства. Клинические, картина депрессий характеризуется мрачно-раздражительным или слезливо-дисфорическим фоном настроения, отсутствием идей вины и депрессивного бреда, обилием астеноипохондрических расстройств. Однако депрессия имеет витальные компоненты в виде чувства тяжести, «душевной» боли за грудиной; отмечается тенденция к затяжному течению в рамках одного приступа. Наследственная отягощённость Маниакально-депрессивный психоз слабая; в преморбиде преобладают сенситивные, раздражительные, мрачно-угрюмые личности.
Депрессии истощения. Близки к эндореактивным дистимиям депрессии истощения Кильхольца, однако они отличаются более выраженной психореактивной природой заболевания. В генетических работах Ангста (J. Angst) высказывается сомнение относительно самостоятельности части так называемый реактивных и невротических депрессий и отмечается тенденция отнесения их к эндогенным аффективным заболеваниям, то есть к разновидностям Маниакально-депрессивный психоз
Возрастные особенности
В связи с общим постарением населения депрессии пожилого возраста приобретают все большее значение. К особенностям депрессий позднего возраста относятся отсутствие выраженного идеомоторного торможения, тревога, страхи, ажитация, тревожная вербигерация, преобладание не депрессивных идей, а идей отношения и диффузной параноидности, склонность к тревожно-ипохондрическим опасениям. В старческом возрасте преобладают вялость, безропотное смирение, покорность судьбе (обозначаемое иногда как матовая депрессия) или недовольство, раздражительность, повышенная обидчивость. По данным Э. Я. Штернберга (1970), клинические, картина депрессий позднего возраста во многом обусловлена общебиологический особенностями процесса старения, изменениями социального положения человека в старости. Происходит «сниженность, измельчание» депрессий позднего возраста, отсутствует депрессивная самооценка и переоценка прошлого. Преобладают опасения за состояние здоровья и страх перед возможной материальной неустроенностью. С возрастом часто сглаживаются клинические, и психопатологические различия между депрессиями различных нозологический форм за счёт усложнения депрессий, нарастания их атипизации при Маниакально-депрессивный психоз с появлением черт, сходных с депрессиями при шизофрении (наличие параноидных расстройств, атипия аффективной триады). При Маниакально-депрессивный психоз возрастные особенности депрессий будут выражены тем более, чем позднее развилась первая манифестная фаза. Длительность депрессий и глубина расстройств с возрастом нарастают. Однако в глубоком старческом возрасте длительность депрессий в ряде случаев становится короче, уменьшается глубина расстройств, депрессия теряет свою остроту, высказывания больных однообразны, сглажен аффект. Преобладает периодический тип течения (у 54,6% больных). Значительно реже встречаются однократные депрессии (у 27,3% больных), ещё реже циркулярное .течение (у 18,1% больных). Длительность депрессивных состояний колеблется от 6 месяцев до 3 лет и более.
Маниакальные состояния в позднем возрасте занимают относительно небольшое место. В качестве возрастных проявлений отмечаются преобладание суетливости над истинным стремлением к деятельности, непродуктивность, монотонная активность; поведение больных порой носит дурашливый оттенок. У некоторых больных легко возникает раздражительность, гневливость, сутяжное поведение, общая параноидная настроенность. Возможен переход в хронический или протрагированные маниакальные состояния. В случаях более раннего начала заболевания возрастные особенности маний менее заметны.
В детском возрасте возникновение Маниакально-депрессивный психоз наблюдается очень редко (чаще встречаются аффективные расстройства иного генеза). Сами фазы и все течение психоза характеризуются рядом особенностей: преобладают короткие фазы с биполярным типом течения, отмечаются ипохондрические расстройства, страх, явления деперсонализации, навязчивости, массивные вегетативные нарушения. Ниссен (G. Nissen, 1971) среди депрессивных расстройств отмечает наличие у детей таких симптомов, как нарушение контактов, тревога, заторможенность, неуверенность, агрессивность, бессонница, мутизм. Другие авторы указывают на чувство усталости, снижение успеваемости, самообвинения, психосоматические расстройства, суицидальные мысли. Г. К. Ушаков, Н. М. Иовчук отмечают возможность изменения депрессивной симптоматики в течении болезни. Очень часто депрессии у детей носят маскированный характер с преобладанием соматовегетативных расстройств.
В пубертатном периоде депрессии приобретают ещё более типичные черты. Они встречаются чаще, чем в детском возрасте, нередко протекают на субклиническом уровне и являются начальным, инициальным периодом Маниакально-депрессивный психоз с развитием психотической аффективной фазы в зрелом возрасте. У подростков депрессивные состояния приближаются по клинические, картине к депрессиям у взрослых, однако характеризуются большой лабильностью. Достаточно ярко может быть выражено чувство вины с рефлексией. Нередки суицидальные тенденции и попытки.
Маниакальные фазы в детском возрасте также крайне атипичны. Преобладают психомоторное возбуждение и состояние возбуждения, проявляющееся вначале как бы усилением игровой деятельности, тогда как при нарастании тяжести фазы возбуждение доходит до состояния неистовства. В подростковом возрасте в маниакальных состояниях уже более чётко выявляется идеаторный компонент мании в виде ускорения мыслительных процессов, склонности к рифмованию. В пубертатном периоде маниакальные состояния либо приближаются к циклотимическим расстройствам, протекая на неглубоком субклиническом уровне, либо приобретают ряд особенностей в связи с расторможением влечений (например, злоупотребление алкоголем, сексуальные эксцессы). В ряде случаев поведение носит черты дурашливости. Выраженные маниакальные состояния в пубертатном периоде, особенно если с них начался психоз, могут вызвать ряд сомнений относительно принадлежности данного психоза к Маниакально-депрессивный психоз Катамнестические исследования нередко подтверждают правомерность этих сомнений. Обычно такой психоз оказывается проявлением шизофрении.
Этиология и патогенез
Этиология Маниакально-депрессивный психоз не ясна. Большинство авторов относят его к эндогенным заболеваниям. Существенное значение в развитии Маниакально-депрессивный психоз имеет наследственно-конституциональный фактор. Частота Маниакально-депрессивный психоз среди семей пробандов (смотри полный свод знаний) по сравнению с общей популяцией повышена. Увеличено число больных в нисходящих поколениях по сравнению с восходящими: если в общей популяции на долю больных Маниакально-депрессивный психоз приходится 0,4%, то у родителей пробанда — от 7 до 23%, а у детей пробанда— до 33%. Близнецовым методом наглядно выявлено значение наследственности: по данным Кальманна (F. J. Kallmann), отягощённая наследственность среди братьев и сестёр выявлена у 18% обследованных, среди двуяйцовых близнецов — у 23%, среди однояйцовых — у 92%, то есть имеет значение степень кровной близости. В семьях, где встречается Маниакально-депрессивный психоз, отмечается нарастание числа циклоидных конституционально-преморбидных личностей с циклотимо-подобными колебаниями настроения (в популяции их 0,7%, а у родителей больных — 14,5%, у братьев и сестёр — 12,9%, у двуяйцовых близнецов — 30%, у однояйцовых — 37%). В семьях, где есть больные Маниакально-депрессивный психоз, помимо аффективной наследственности, выявляются также и больные шизофренией, число которых увеличивается в нисходящих поколениях. Однако наследственность — лишь один из факторов, формирующих развитие психоза. Большое значение придаётся циклотимической конституции, особому темпераменту, благоприятствующему развитию болезни. Циклотимическая конституция характеризуется колебаниями настроения, активности и соматических функций. Э. Кречмер (1921) и Э. Блейлер (1925) отмечали существование корреляции заболевания со строением тела и характером. Так, например, циклоидной конституции присущи пикническое телосложение и открытый общительный характер. Развитие Маниакально-депрессивный психоз из иной гетерономной конституциональной основы, например, шизоидной, способствует появлению «атипичных», более путём форм течения Маниакально-депрессивный психоз
Определённое патогенетическое значение в формировании психоза имеют возрастной фактор, пол, эндокринные воздействия и прочее Известно, что женщины болеют чаще мужчин (примерно 70% женщин и 30% мужчин). У женщин развитие психоза нередко совпадает с менструациями, родами, периодом инволюции и прочее
Определённое патопластическое или провоцирующее значение в развитии Маниакально-депрессивный психоз имеют внешние факторы. Инфекции, интоксикации, психотравмирующие ситуации могут вызвать развитие фазы. Однако чаще не удаётся установить повода для развития психоза. В этих случаях маниакальные и депрессивные фазы возникают и рецидивируют с удивительным постоянством, нередко повторяются по типу клише и оказываются приуроченными к определённым временам года.
Попытки выявления патогенетических и патофизиологический механизмов Маниакально-депрессивный психоз делаются на протяжении многих лет. В. П. Осипов полагал, что в основе аффективных расстройств лежит нарушение тонуса симпатоадреналовой системы. Введение адреналина замедляет течение ассоциативных процессов у больных с маниакальными состояниями, усиливает депрессию, снижает маниакальное возбуждение. В. П. Протопопов (1961) связывал происхождение основных симптомов с патологией таламо-гипоталамической области, с нарушением регуляции центральных механизмов. И. П. Павлов считал, что при Маниакально-депрессивный психоз нарушаются динамические взаимоотношения коры и подкорки вследствие тормозного состояния высших отделов нервной системы, а циркулярность расстройств связывал со слабостью нервных процессов как внутреннего торможения, так и возбуждения.
Исследования век н. д. показали, что у гипоманиакальных больных новые условные связи возникают легко, но выработка тормозных реакций затруднена. На высоте возбуждения возникает охранительное торможение, распространяющееся по всей второй сигнальной системе.
Японские авторы Сува и Ямасита (N. Suwa, J. Yamashita, 1972) обратили внимание на суточные ритмы функциональный состояния коркового слоя надпочечников при депрессиях и на их связь с ритмами деятельности гипоталамуса и лимбической системы.
Все большее значение придаётся генетическим факторам в развитии аффективных психозов и тем биохимический механизмам, которые определяют патогенез заболевания. Работа ведётся в трёх основных направлениях: исследование нарушений обмена моноаминов, обмена стероидных гормонов, изучение сдвигов в водном обмене и обмене электролитов. Однако, по данным М. Е. Вартаняна, 1970, (смотри полный свод знаний), последние два направления отражают неспецифические сдвиги в организме больных, связанные со стрессовой ситуацией, тогда как нарушения обмена моноаминов связаны с механизмами возникновения аффективных расстройств. Рядом исследователей была обнаружена функциональный недостаточность норадреналина мозга при депрессиях и повышенная его активность при маниях. В связи с этим особое значение приобретают нарушения обмена «центральных» катехоламинов (смотри полный свод знаний).
Диагноз
Диагноз ставят на основании повторных аффективных фаз в клинические, картине заболевания, характеризующихся преимущественно аффективной структурой, наличием светлых промежутков, во время которых больные практически здоровы, отсутствием деградации личности.
Дифференциальный диагноз проводят между аффективными приступами периодической шизофрении (смотри полный свод знаний) и реактивной депрессией. В отличие от реактивной депрессии при Маниакально-депрессивный психоз с реактивным началом психогенная ситуация находит отражение в переживаниях больного лишь в начале фазы либо вовсе не отражается в содержании переживаний, и в дальнейшем болезнь течёт по закономерностям, свойственным Маниакально-депрессивный психоз
Описаны аффективные расстройства при токсико-инфекционных заболеваниях, например, маниакальные состояния при сыпном тифе, при интоксикации акрихином и прочее. В отличие от Маниакально-депрессивный психоз эти расстройства носят временный характер, тесно связаны с основным заболеванием и являются лишь одним из его симптомов (смотри полный свод знаний Интоксикационные психозы).
При многих органических заболеваниях головного мозга могут возникнуть аффективные синдромы с тенденцией к их повторению (при прогрессивном параличе, энцефалите, эпилепсии, травме головного мозга). В отличие от Маниакально-депрессивный психоз при прогрессивном параличе (смотри полный свод знаний) маниакальный синдром протекает на фоне деменции и других признаков, свойственных этому заболеванию: больные дурашливы, малопродуктивны, эротичны, фон настроения приподнято-благодушный. Преобладают идеи величия нелепого содержания. Аффективные расстройства характерны для эпилепсии (смотри полный свод знаний). В отличие от Маниакально-депрессивный психоз при эпилепсии в депрессиях преобладает дисфорический оттенок со злобностью и напряжённостью аффекта, взрывчатостью либо состояние с мрачной угрюмостью, подавленностью; в маниакальных состояниях больные также легко возбудимы, раздражительны, гневливы.
При других органических психозах, например, травматических, в отличие от Маниакально-депрессивный психоз аффективные синдромы протекают на фоне психоорганического синдрома (смотри полный свод знаний). У больных в состоянии депрессии выявляется много астенических черт с общей вялостью, слабостью, эмоциональной лабильностью, в ряде случаев они носят дисфорический оттенок.
Лечение
Широкий арсенал психофармакологических средств с различным спектром действия даёт возможность лечить аффективные расстройства различной структуры. При депрессиях с преобладанием психомоторной заторможенности без выраженного аффекта тоски, а также при адинамических депрессиях со снижением волевой и психической активности показаны препараты со стимулирующим эффектом, активирующие побуждения, уменьшающие заторможенность (нуредал). При депрессиях с преобладанием чувства тоски, витальными компонентами, с моторной и интеллектуальной заторможенностью наиболее эффективны препараты с широким спектром действия, тимолептические средства (мелипрамин). При тревожных депрессиях, депрессиях с раздражительностью, слезливостью и ворчливостью без выраженной психомоторной заторможенности показаны препараты с седативно-тимолептическим или седативным транквилизирующим действием (амитриптилин, меллерил, хлорпротиксен, тизерцин). При некоторых видах тревожных депрессий эффективно капельное внутривенное введение таких препаратов, как седуксен, терален. Тревожным больным не рекомендуется назначать антидепрессанты с психостимулирующим действием, так как они вызывают не только резкое усиление тревоги, депрессивное возбуждение с суицидальными тенденциями, но и обострение всего психоза в целом с появлением новых симптомов в виде бреда, галлюцинаций.
При сложных депрессивных синдромах, например, депрессивно-параноидном с бредом Котара, необходимо сочетание антидепрессантов с нейролептиками. Почти все антидепрессанты (смотри полный свод знаний) обладают побочным действием. В результате лекарственной интоксикации возможен переход из депрессии в маниакальное состояние или развитие делириозного либо аментивноподобного расстройства сознания. При повышении внутриглазного давления назначение амитриптилина противопоказано. Несмотря на широкое применение психотропных средств, по-прежнему имеет значение электросудорожная терапия, особенно при длительных затяжных формах депрессий, резистентных к лекарственным воздействиям. При лечении маниакальных состояний широкое применение находят нейролептики (аминазин, стелазин, галоперидол, мажептил), а также большие дозы солей лития (до 1 грамм и выше) под контролем соматического состояния больного и уровня солей лития в сыворотке крови.
Превентивная терапия солями лития находит все более широкое применение как в клин., так и в амбулаторных условиях. Соли лития обладают способностью не только воздействовать на аффективные расстройства во время фазы, но и предотвращать или отодвигать по времени появление нового приступа и снимать его интенсивность.
Прогноз
Прогноз в отношении жизни благоприятный. Однако, учитывая наличие суицидальных тенденций, нужно очень внимательно следить за состоянием больных, особенно во время неглубоких депрессивных приступов, когда больные лечатся амбулаторно. Каждый приступ оканчивается практически выздоровлением больного, работоспособность по окончании приступа не страдает.
Больные легко социально адаптируются. В случаях континуального течения, при непрерывной смене маниакальных и депрессивных состояний, больные вынуждены оставить работу.
Источник: http://www.ordodeus.ru/Ordo_Deus12_Maniakalno_depressivnyj_psichoz.html