Лекция вторая
Больной, А. М. Р., 27 лет, из запасных, уроженец Самарской губернии. Он говорит, что в школе учился плохо; одно время был в пастухах. Он женат, имеет детей. В августе 1904 года был призван из запаса на действительную службу и уехал на Дальний Восток, где был санитаром. Судя по его рассказам, около времени Мукденской битвы или вскоре после нее, изменилось у него настроение; он стал тосковать, волноваться, его поместили в Харбинский госпиталь. Болезнь теперь длится у него уже около восьми месяцев.
В лечебнице он находится с августа 1905 г., он все время испытывал тоскливое состояние, он усиленно молится, считает себя грешником, настойчиво просился временами домой, он не считает себя больным. Жалуется на то, что у него болит сердце; боится, что его посадят в огонь за “плохие дела”. Он обвиняет себя в том, что, находясь на Дальнем Востоке, был в связи с китаянкой; говорит, что будучи пастухом, имел сношения с животными. Полагая, что он великий грешник, он просил у Бога прощения, вероятно, он не надеется на то, что Господь его простит. Временами тоска у него усиливается; он начинает больше волноваться, становится на колени, кланяется в ноги окружающим, умоляя отпустить его домой; то приходит к заключению, что ему надо наложить на себя пост, чтобы загладить свои грехи, и тогда больной перестает почти есть в течение некоторого времени или питается одним хлебом. Иногда громко читает и поет молитвы.
Дисклеймер
Эта статья предназначена исключительно для информационных и образовательных целей.
Она не является медицинским советом или рекомендацией и не должна рассматриваться как замена консультации с квалифицированным специалистом в области психического здоровья.
Если вы или кто-то из ваших близких испытываете симптомы психического расстройства, пожалуйста, обратитесь за помощью к психиатру.
Симптомы могут быть индивидуальны и варьироваться у разных людей, и только профессионал может определить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Он все время выглядит грустным. Но интересно отметить одно явление, которое у него наблюдается: несмотря на постоянно гнетущую его тоску, несмотря на то, что у него существуют резко выраженные мысли самообвинения, выражение лица его, особенно выражение глаз, смеющееся. (Заметим, кстати, что такая диссоциация между выражением лица и душевным настроением наблюдается иногда у меланхоликов, и нередко это бывает при сильной тоске, при сильной душевной тревоге).
В настоящее время (20/XI 1905 г.) больному как будто несколько получше; но тоска у него остается; он говорит и сейчас, что у него “болит сердце”, и эти неприятные ощущения он локализирует в левой половине грудной клетки. Он и сейчас считает себя великим грешником, которому, может быть, нет и не будет прощения от Бога. Во время болезни он плохо спал, по его словам. Мысли у него всегда мрачные; он постоянно раздумывает о своих грехах, сокрушается о них. И теперь еще глаза его, и отчасти все лицо, сохраняют смеющееся выражение, несмотря на сильную тоску.
Только что приведенный случай относится к категории меланхолии с бредом самообвинения в половых преступлениях. Что касается того, какую роль играло пребывание больного в действующей армии на Дальнем Востоке, то трудно, конечно, высказаться в этом отношении сколько-нибудь определенно.
С нашей точки зрения, у такого больного должно существовать предрасположение к заболеванию меланхолией; неблагоприятные условия жизни на Дальнем Востоке служили, может быть, вызывающей причиной; правда, вызывающей причиной могло бы быть и какое-либо другое обстоятельство. Если бы это был алкоголик, то весьма возможно, что у него, при его предрасположении к заболеванию меланхолией, развилась бы картина алкогольной меланхолии, сходная, напр., с тою, которую мы видели у больного, демонстрированного вам в последний раз. Начало заболевания в данном случае относится ко времени Мукденской битвы, одного из самых страшных и самых тяжелых по кровопролитию моментов русско-японской войны; общее настроение в русской армии осталось не без влияния и на нашего больного, не говоря уже о том, что в качестве санитара ему приходилось видеть самые тягостные и мучительные сцены и усиленно работать в то время.
Познакомившись с этим больным, вы, вероятно, убедились еще более в том, насколько разнообразна картина острой меланхолии у отдельных больных.
В прошлый раз мы говорили с вами о том, что для заболевания меланхолией, по моему мнению, нужно особое предрасположение, причем пришли к тому заключению, что все случаи меланхолии, где имеем дело как с единичными приступами, так и с повторяющимися, правильнее рассматривать в одной общей группе “рецидивирующей меланхолии”.
Но, чтобы ближе подойти к выяснению условий, при которых развивается меланхолия, необходимо остановиться еще на некоторых пунктах, сюда относящихся.
Мне приходилось уже говорить, что меланхолия является одною из самых частых острых душевных болезней, особенно у женщин; Д-р Ганнушкин и я, пользуясь данными Московской Психиатрической
Клиники, убедились в том, что меланхоличек в три приблизительно раза больше, чем меланхоликов; то же преобладание меланхоличек над меланхоликами констатируется также и в некоторых западноевропейских государствах, по-видимому, насколько это можно судить по работам отдельных авторов, напр. немецкого профессора Ziehen’а и французского врача Garnier. Что касается нашей местности, то оказывается, что не менее одной десятой части, среди душевнобольных женщин, приходится на долю лиц, страдающих меланхолией. Если возьмем одних мужчин, то увидим, что из 100 душевнобольных 3 или 4 будут меланхолики.
Посмотрим теперь, какую роль в происхождении меланхолии играет наследственность. В семье лиц, страдающих меланхолией, отмечаются очень часто алкоголизм, нервные и душевные болезни у родителей, близких родственников; в некоторых же случаях при этой болезни родные оказываются, по рассказам, здоровыми. У разных психиатров получаются неодинаковые выводы о наследственном расположении при меланхолии; тут играет роль то обстоятельство, как собирает врач сведения о болезнях родных, как он оценивает то, что ему сообщают об этом, на что он обращает больше всего внимания.
Но интересна одна особенность: среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются случаи меланхолии, где нет указаний на наследственное расположение к душевным заболеваниям; а это, думается мне, еще лишний раз указывает на то, что женщины, при прочих равных условиях, более наклонны к заболеванию меланхолией; напр., если предположить, что сильные моральные потрясения, особенно неблагоприятные внешние условия и пр. могут иногда вызвать приступ меланхолии, то этот последний скорее обнаружится у женщины, нежели у мужчины.
Еще два слова о наследственном расположении.
Как вы знаете, говоря о наследственном предрасположении, мы отмечаем у близких родных существование алкоголизма, нервных и душевных болезней; иногда же мы видим, что человек представляет резкие признаки психического и физического вырождения, а среди близких родных лиц нервнобольных и психически больных нет. Несомненно, что некоторый приобретенные физические болезни у родителей, напр., сифилис может выразиться у детей в форме неустойчивости нервных корковых элементов, в виде преждевременного увядания их, что дает иногда может быть картину первичного (неизлечимого) юношеского слабоумия. Туберкулез у родителей может дать также у детей те или иные уклонения от нормы, напр., способствовать появлению тревожно-мнительного характера и тесно связанных с ним навязчивых мыслей. Психическое состояние матери во время беременности остается, конечно, не без влияния на душевную организацию ее потомства; между прочим, можно опасаться, что тревожные общественные события нашего времени будут причиной появления на свет большего количества лиц неуравновешенных, нервных, подобно тому, как было это отмечено после эпохи осады Парижа прусскими войсками.
Я позволил себе сделать это отступление, чтобы показать вам, как трудно решается вопрос о причинах душевного расстройства в каждом отдельном случае и как следует смотреть на те напр., случаи острой меланхолии, где на наследственность указаний не имеется.
Чем же все-таки объяснить большую склонность женщин заболевать меланхолией? Мне думается, что отчасти это можно объяснить тем, что эмоциональный механизм у женщин, в общем, значительно чувствительнее, чем у мужчин, у которых большую роль, в общем, играет интеллектуальный аппарат. Замечательно, что все эмоциональные психозы, а не одна только меланхолия, чаще встречаются у женщин; напр., редкая болезнь — мания также все-таки чаще наблюдается у женщин, равно как и так назыв. циркулярный психоз, который встречается нередко.
Итак, указав на то, что для заболевания меланхолией надо иметь ту или другую степень предрасположения для этого, мы пришли к тому заключению, что это предрасположение находится в большой зависимости от наследственных влияний, а также от тех или иных условий внутриутробной жизни.
У одних индивидуумов предрасположение к заболеванию меланхолией весьма легко сказывается в виде острого меланхолического приступа, у других для этого нужен ряд более или менее резких вызывающих причин, среди которых вы видите самые разнообразные: моральные потрясения, физическая болезни и т. д. У женщин, наклонных к заболеванию меланхолией, приступ этого психоза обнаруживается иногда послов родов, во время кормления. Нередко приступы меланхолии появляются без видимых причин; весьма возможно, что вызывающие причины в таких случаях ускользают от нашего внимания; возможно, с другой стороны, что у некоторых лиц встречается особенная неустойчивость эмоционального аппарата, и он расстраивается, давая картину меланхолии, при наступающем временами, сравнительно ничтожном, расстройстве обмена веществ.
Остановим теперь наше внимание на том, как развивается меланхолия, с каких явлений начинается она, как долго протекают отдельные приступы, как часто они повторяются.
В одних случаях этот психоз развивается медленно и постепенно; то сначала у больного обнаруживаются неопределенные признаки недомогания, усталости, причем тоска появляется позднее; затем тоска, тревога, страх постепенно усиливаются, изо дня в день нарастают, и к этому присоединяются уже плохой сон, ощущение тяжести в груди, потеря аппетита, похудание, запоры. Иной раз прежде всего у больного обнаруживаются физические признаки, только что перечисленные, а позднее появляются дурное настроение, тоска, постепенно усиливающаяся.
В других случаях болезнь начинается довольно быстро, достигая в течение нескольких дней до резко выраженных признаков. Там, где приступы меланхолии повторяются часто, начало болезни бывает сравнительно быстрое, особенно в тех редких случаях, где наблюдается весьма большая неустойчивость настроения, где эмоциональная система выходит из равновесия весьма легко, где достаточно какого-нибудь ничтожного сравнительно повода, чтобы больной перешел на некоторое время в меланхолическое состояние.
Что касается того, как долго длится отдельный приступ меланхолии, то надо заметить прежде всего, что здесь существует весьма большое разнообразие; в среднем, обычно приступ меланхолии длится несколько месяцев, около года. Встречаются сравнительно короткие приступы меланхолии, исчезающие совсем через несколько недель; но это бывает редко. Наоборот, иногда, что тоже бывает не часто, меланхолическое состояние длится годами; напр., я знаю больную, теперь уже пожилую особу, у которой второй приступ меланхолии, недавно закончившийся, тянулся восемь лет; правда, дело шло с колебаниями, с обострениями, но дурное настроение существовало без перерыва в течение только что указанного времени; больная за этот период успела сильно постареть, сгорбиться, но тоска у нее прошла. Эти случаи поучительны в том отношении, что заставляют врача не терять надежды на выздоровление, хотя бы и прошло даже несколько лет от начала заболевания меланхолией. В только что упомянутом случае была ажитированная форма меланхолии. Д-р Ганнушкин и я, в своей работе о меланхолии, приводим случай, где болезнь тянулась с колебаниями и с некоторым улучшением в течение 13 лет.
Более длительных приступов я не знаю; но такие случаи относятся, несомненно, к категории исключительных. Иногда мы видим частые приступы меланхолии, но кратковременные; то, наоборот, меланхолическое состояние—длительное, но зато и светлые промежутки равняются нескольким годам.
В одном случае, который цитируется в упомянутой работе, при рецидивирующей меланхолии между первым и вторым приступом меланхолии прошло около сорока лет; но это—случай единственный в своем роде. В общем, меланхолия рецидивирует через неопределенное количество лет, у одних раньше, у других позднее, у третьих совсем не повторяется; а там, где наблюдается более двух приступов, она появляется обыкновенно, даже большею частью, через неодинаковые промежутки времени. Мне думается, что чем сильнее была тоска, чем глубже был болезненный процесс, тем меньше опасности повторения душевного расстройства, по крайней мере в течение многих лет, особенно, если тоска не была кратковременной. Те случаи, где болезнь повторяется часто, выражаются обыкновенно, по-видимому, в виде простого меланхолического состояния, но без бреда самообвинения, т. е. в форме меланхолической дистимии.
Интересно знать, в каком возрасте обнаруживается чаще всего первый приступ меланхолии; ответ на это дает то исследование, на которое я не раз ссылался сегодня. Оказывается, что у мужчин меланхолия чаще всего развивается впервые между 20 и 30 годами; она нередко бывает также у них и в пожилом возрасте, после 50 лет; нам известен случай, где несомненная меланхолия в первый раз развилась в 64 года. У женщин наклонность к заболеванию меланхолией сказывается впервые чаще всего между 20 и 25 годами, возвраты же ее наблюдаются иной раз в климактерическом, т.е. в инволюционном периоде.
Чтобы дополните картину болезни при острой меланхолии, необходимо указание на то, что у меланхоликов, при тяжелой тоске, наблюдается временами еще более тягостное состоите, когда мысли путаются, когда сознание затемняется; в это время больной выглядит очень взволнованным, пульс учащается, лицо бледнеет, на нем появляется выражение ужаса, неописуемого страха; он начинает бормотать что-то неясное, непонятное.
В это время он может броситься из окна, с лестницы, разбить себе голову об стену, или покончите с собою при помощи какого-нибудь, случайно попавшегося под руки, острого предмета. Но затем вы видите, что больной начинает понемногу успокаиваться, приходите в себя, сознание у него проясняется, чувство ужаса и страха уменьшается, и он возвращается в прежнее состояние, в котором был до этого. Такие кратковременные приступы беспредельного страха и ужаса известны под названием меланхолический порыв или raptus melancholicus. Это состояние, т. е. raptus melancholicus, может наступать неожиданно и повести, при недосмотре, к весьма печальным последствиям.
Далее, в течение меланхолии, для которой характерно тоскливое настроение, при сохранении ясного формального сознания, могут быть временно, но не постоянно, признаки резко расстроенного, затуманенного сознания, спутанности; это может обнаружиться иной раз в течение самой меланхолии, причем до этого и после этого сознание остается ясным; эта временная спутанность бывает обыкновенно непродолжительной и наблюдается в более тяжелых случаях.
Но вам необходимо знать еще, что кроме меланхолии, как острой и самостоятельной болезни, существует еще меланхолическое состояние, которое сопровождает какую-нибудь другую душевную болезнь.
Меланхолия и меланхолическое состояние — понятия совершенно различные. Напр., существует меланхолическая форма острой спутанности сознания, и в таких случаях можно говорите лишь о меланхолическом состоянии.
Это последнее, т. е. меланхолическое состояние, status melancholicus, может наблюдаться в связи с самыми разнообразными душевными болезнями. Нередко, в настоящее время, приходится встречать картину тоски, апатии, стремления причинить себе вред, нанести повреждение в начальном периоде прогрессивного паралича, о чем позднее нам придется беседовать, с вами. Иной раз сочетание признаков, похожих на меланхолию с внешней стороны, т. е. меланхолически синдром, обнаруживается при развитии у больного первичного юношеского слабоумия, с тем также познакомимся позднее. Меланхолическое состояние может быть иногда выражением наступающего ослабления умственных способностей вследствие изменения, вследствие перерождения мозговых сосудов, которое начинается после 50 лет жизни. Во всех этих случаях, конечно, нельзя говорите о меланхолии, а можно говорите лишь о меланхолическом состоянии, status melancholicus.
Наибольшее сходство меланхолия, как острый рецидивирующий психоз, имеет с меланхолической фазой так назыв. кругового или циркулярного психоза; но циркулярный психоз, болезнь хроническая, захватывающая в огромном большинства случаев всю жизнь больного с молодых лет и до конца ее, и рецидивирующая меланхолия, которая может выразиться лишь одним приступом, по нашему мнению, психозы совершенно различные; там—болезнь неизлечимая, тяжелая; здесь же болезнь острая, наклонная к повторению, но не обязательно повторяющаяся. Наконец, меланхолическое состояние, status melancholicus, может иногда наблюдаться и при других душевных болезнях, помимо тех, которые были выше перечислены, напр., при эпилептическом психозе, при первичном слабоумии взрослых, при первичном хроническом помешательстве или при хроническом бреде преследования и т. д.
Позвольте еще несколько подробнее остановиться на исходах болезни при меланхолии, как особой форме душевного расстройства. Как мы видели выше и как это было ясно из вышесказанного изложения, меланхолия относится к числу острых психозов, т. е. отдельный приступ меланхолии заканчивается выздоровлением: так бывает в огромном большинстве случаев, по крайней мере. Правда, иной раз встречаются такие случаи, где меланхолия длится несколько лет; но рано или поздно она заканчивается выздоровлением. Иногда меланхолия в течение нескольких лет не исчезает, но больной погибает от какой-нибудь случайной болезни. Наиболее длительными, по-видимому, оказываются, главным образом, ажитированная форма меланхолии у женщин и резонирующая меланхолия, чаще встречающаяся у мужчин; эта последняя может тянуться неопределенное время, годами; она идет с колебаниями, и иногда вы не видите ей конца.
Сколько бы времени меланхолия ни длилась, она не ведет к резкому упадку умственных способностей; правда, если она тянется долго или часто повторяется, то это мешает больному развиваться и приобретать знания, способствуя некоторому сужению кругозора; но того, что называется слабоумием, при меланхолии обыкновенно не развивается.
О том, существует ли хроническая неизлечимая меланхолия, я не могу высказаться определенно; как мы говорили выше, нельзя терять надежды на выздоровление даже и там, где меланхолия длится несколько лет. Но это положение требует оговорки; если в течение меланхолии обнаруживается какое-нибудь прибавочное физическое страдание, то оно может мешать выздоровлению от меланхолии; напр., если присоединяется туберкулез легких, то, конечно, такая комбинация, т. е. сочетание его с меланхолией, ухудшает положение больного и не будет способствовать выздоровлению от меланхолии; наоборот, предсказание здесь ухудшается. Или еще пример: приступ меланхолии, длившийся несколько лет, захватывает старческие годы, когда начинают обнаруживаться в резкой форме изменения со стороны сердца и мозговых сосудов; под влиянием меланхолии поражение мозговых сосудов может пойти более быстрыми шагами, а это поведет к упадку интеллекта, который остается, хотя меланхолия и пройдет.
Если бы вы меня спросили, какие изменения обнаруживаются в головном мозгу при острой рецидивирующей меланхолии, то прежде всего нужно будет сказать, что характерных для этой именно душевной болезни изменений в головном мозгу мы не знаем; если мы этого не знаем, то это не значит еще, что их нет; они должны быть, но наши методы исследования еще не настолько тонки, чтобы можно было подметить характерные изменения в головном мозгу.
Как на наиболее частые патологоанатомические находки при меланхолии, указывается на отек головного мозга, на малокровие его; но понятно само собою, что этого недостаточно для объяснения картины меланхолии; что касается отека мозга, то можно всегда сказать, что он был явлением предсмертным и зависел от той болезни, от которой погиб меланхолик; а погибает он, если не кончил жизни самоубийством, от какой-нибудь случайной физической болезни.
Описываются некоторыми авторами и изменения в нервных клетках мозговой коры и в других частях нервной системы; но изменений, характерных для меланхолии, мы пока не знаем, и это дело будущего. Поэтому в настоящее время меланхолию, особенно более легкие формы ее, можно бы условно относите к так называемым функциональным психозам, которые обыкновенно противополагаются так назыв. органическим психозам, т. е. таким, где имеем дело с грубыми и резкими изменениями в головном мозгу или во всей нервной системе; заметим, кстати, что к органическим психозам относится, между прочим, прогрессивный паралич, по поводу которого нам придется беседовать с вами позднее.
Лекция 1
Лекция 2
Лекция 3
Лекция 4
Лекция 5
Лекция 6
Источник: http://www.medklassika.ru/
