Лекция третья
Больной, К. М. Л., 33 лет, из запасных. Он сообщает, что был призван из запаса на действительную службу пред Рождественскими праздниками 1904 года. Поехал он на Дальний Восток здоровым; в сражениях ему участвовать не приходилось, так как он находился, по-видимому, в тылу армии.
Судя по его словам, он заболел приблизительно с весны 1905 года; тут ему сделалось скучно, стала нападать тоска. С сентября находится в здешней лечебнице; бросается в глаза, что больной подавлен, угнетен, имеет грустный вид. Он тихо отвечает на вопросы; если его не расспрашивать, он будет молчать. Жалуется на тоску: думаете, что ему не бывать дома. Бывают ли слуховые обманы, сказать трудно с уверенностью. Иногда подолгу плачет, говоря, что у него тоска; обыкновенно уединяется, временами много ходит, молча и с грустным видом.
Дисклеймер
Эта статья предназначена исключительно для информационных и образовательных целей.
Она не является медицинским советом или рекомендацией и не должна рассматриваться как замена консультации с квалифицированным специалистом в области психического здоровья.
Если вы или кто-то из ваших близких испытываете симптомы психического расстройства, пожалуйста, обратитесь за помощью к психиатру.
Симптомы могут быть индивидуальны и варьироваться у разных людей, и только профессионал может определить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
В настоящее время (23/XI1905 г.) больной представляет те же признаки угнетения; он все еще тосклив. Из разговора с ним легко убедиться в том, что он правильно ориентируется в месте и времени; ответы его разумны, предлагаемые вопросы он хорошо понимает. Говорит он тихим голосом; иногда не сразу отвечает на вопрос, и это зависит от заторможения психических процессов у него. Болен он в первый раз, по его словам.
В данном случае можно говорить о меланхолии с легким состоянием оцепенения. Как вы видите, здесь существуют особенности, отличающие этого больного от других меланхоликов, с которыми вы познакомились прежде. Демонстрируя данного больного, я стремился к тому, чтобы вы получили новые впечатления от знакомства с этой формой меланхолии.
Теперь же снова переходим к теоретической части наших бесед о меланхолии, имеющих непосредственное отношение к клинической стороне дела. Заканчивая общие соображения о рецидивирующей меланхолии, прежде чем перейти к рассмотрению того, в чем должны заключаться лечение меланхоликов и уход за ними, я хотел бы еще обратить ваше внимание на существование редких и исключительных случаев, наводящих на новые размышления. Мы говорили выше, что после приступов меланхолии не наступает, резкого ослабления умственных способностей, и каждый отдельный приступ болезни, каким бы длительным он ни был, может закончиться выздоровлением даже через несколько лет. Но, однако, мне пришлось познакомиться с одним случаем, представлявшим особенности в течении болезни. Этот случай цитируется в моей работе с д-ром Ганнушкиным о меланхолии. Это — больной, 48 лет; всегда он был нервен, впечатлителен, мнителен, несколько суетлив; в возрасте, 22 лет у него было дурное настроение, тревога за свое здоровье, боязнь умереть, и это длилось около года.
Лет семь тому назад у него было непродолжительное дурное настроение. Затем у него начинается тоскливое состояние, тревога, мрачные мысли; вскоре развивается картина, характерная для ажитированной меланхолии, которая протекала в дальнейшем с колебаниями; постепенно, однако, стало обнаруживаться ослабление умственных способностей, дошедшее до явлений резкого слабоумия. Только что приведенный случай, представляется необычным; таких случаев немного, по-видимому, и они являются поучительными.
В самом деле, о какой болезни можно бы говорить здесь? Пока у больного не было признаков стойкого слабоумия, все было так ясно, все так походило на рецидивирующую меланхолию. Развитие неизлечимого слабоумия, картина окончательного разрушения психической деятельности в этом случай заставляет думать, что, может быть, здесь присоединился новый процесс, не имеющий ничего общего с рецидивирующей меланхолией; мне думается, что здесь обнаружилось преждевременное увядание нервных корковых элементов высшего порядка, дающее картину слабоумия и развивающееся, хотя и не часто, у взрослых. С этой точки зрения, такой случай можно считать комбинированным, случаем сложным, можно предполагать, что здесь к функциональному психозу присоединилось душевное расстройство в форме первичного слабоумия взрослых, которое, вероятно, приближается уже к органическим психозам.
Теперь позвольте мне остановиться подробнее на рассмотрении того, в чем заключается уход за меланхоликами и лечение их. Прежде всего заметим, что здесь надо руководствоваться теми соображениями, которые я представил вам по поводу меланхолии, по поводу психологии меланхоликов, по поводу сущности этой болезни и пр. Понятно само собою, что необходимо индивидуализировать самым тщательным образом каждый отдельный случай; нельзя сказать, что всех меланхоликов надо лечите так-то и так-то; шаблон здесь, как и вообще в медицине, может повредить правильному лечению; это верно как по отношении к меланхолии, так и по отношение, напр., к тифозной горячке.
Нам в жизни приходится иметь дело не со схемами, а с живыми людьми; нужно всегда помните при лечении меланхоликов, что пред вами индивидуум с меланхолией: не говоря уже о том, что существует большое разнообразие форм острой меланхолии, но и каждая форма бывает, кроме того, неодинаковой интенсивности, выражена с неодинаковой силой и сопровождается часто какими-нибудь индивидуальными особенностями. Если бы вы меня спросили, чем лечить меланхолика, то я мог бы ответить, прежде всего, словами одного из моих учителей, проф. А. Я. Кожевникова, который любил подчеркивать, что в различных случаях бывает различно. Напр., положим, обращается ко мне за советом больной, страдающий частыми приступами рецидивирующей меланхолии, которая выражается у него в виде легкой формы меланхолической дистимии; такой больной можёт жаловаться на то, что ему трудно заниматься делом, что нужно при занятиях делать ему заметные усилия воли; и вот, если он спросит врача, не оставить ли ему занятия, не поместиться ли в больницу, то нужно, конечно, выясните, как обстояло у него дело в прежние приступы болезни. В некоторых случаях легкой меланхолической дистимии, когда нет, по-видимому, опасности, что больной может сделать попытку покончить с собой, можно рекомендовать больному не изменять резко своего образа жизни, не бросать дела пока, больше отдыхать, может быть, сократить число часов работы, особенно если больной сообщит вам, что ему не раз приходилось переносить болезнь на ногах. Бывает и так, что такой больной, прекратив всякое дело, также чувствует себя не лучше, а иногда даже, больше начинает тяготиться своим положением; иной раз может оказаться, что хотя и трудно было ему заниматься, но привычная работа как будто немного отвлекала его от мыслей о болезни.
Иногда бывает, что такой больной одни приступы легкой меланхолической дистимии переносит на ногах, другие—заставляют бросать его на время дела, третьи—побуждают стремиться его в больницу. Все зависит от того, насколько интенсивнее насколько силен данный приступ меланхолической дистимии. Следовательно, не только нельзя сказать, что нужно советовать меланхоликам вообще, но и относительно данного больного нельзя утверждать, что и теперь его надо лечить непременно так же, как и в прежние приступы меланхолии. Конечно, врач должен обсудить каждый отдельный случай меланхолии, составите себе верное представление об индивидуальных особенностях данного случая, и тогда лишь он имеет право сказать, что для больного будет правильнее сделать попытку не бросать всех занятий, не помещаться в больницу, а не наоборот. Лечение больного нужно понимать не в смысл назначения ему лекарств; такое представление о лечении меланхоликов было бы слишком одностороннее: когда идет речь о лечении, то нужно подразумевать под этим всю совокупность тех условий, в которые вы желаете поставить меланхолика, полагая, что при этих именно условиях, а не при других, он легче будет переносить свою болезнь. Напр., представьте себе, что врач не понял больного, прописал ему успокаивающую микстуру и настаивал на том, что занятия ему оставлять не следует ни в каком случаи; представьте, что этому больному как раз именно и был нужен абсолютный отдых; конечно, тогда можно сказать, что хотя больной и принимал фармацевтическая средства, но лечению он в сущности не подвергался.
К категории лечебных воздействий надо относить и влияние окружающей обстановки, и психическое влияние лиц, окружающих больного, и лечение теплыми ваннами, и фармацевтические средства. Сколько бы лекарств из аптеки врач ни имел в своем распоряжении, как бы ни были разнообразны эти средства, но раз окружающее не понимают психического состояния больного, раз его психология им не доступна, то нельзя сказать, что больной лечится правильно, лечится так, как этого требует его состояние.
Влияние окружающих лиц играет огромное значение при лечении меланхолии, как и вообще в психиатрии; на враче, пользующем меланхолика, лежит весьма благодарная обязанность стремиться к тому, чтобы весь персонал, ухаживающий за больным проникся определенными взглядами, чтобы все лица знали, как надо поступать с больным, как к нему относиться, как с ним вести себя, что ему отвечать и т. д.
В обращении с больным надо всегда помнить, что меланхолик страдает тоской, что у него тревога, что у него могут быть мысли самообвинения, греховности, что он человек с упавшим духом. Как вы знаете, при меланхолии обыкновенно сохраняется ясное сознание, и этого обстоятельства не нужно забывать; меланхолик часто наблюдает окружающее, воспринимая правильно то, что он видит и слышит.
Если кто-либо из здоровых окружающих неосторожно говорит при больном по его адресу, игнорирует его человеческое достоинство, то это, конечно, может быть тяжело для больного; наоборот, нужно поддерживать в нем бодрость духа, нужно стремиться к тому, чтобы ваши слова, ваше отношение к больному являлись для него поддержкой и смягчали то отчаяние, какое он иногда переживает. Обращение с больным должно быть простое, доброжелательное; утрированная ласковость многими больными, страдающими меланхолией, вполне справедливо оценивается, как фальшь, как нечто напускное и неестественное.
Нужно быть внимательным к больному, вникать в его личные дела, заботы, принимать во внимание его интересы, не игнорировать того, что кажется вам иногда мелочью; конечно, в то же время надо держать себя так, чтобы излишними расспросами и неуместными приставанием не утомлять больного, не раздражать его. Как прибрести доверие больного, объяснить этого во всех подробностях я не могу здесь; личный такт, личное умение подойти к психике больного помогут вам, может быть, больше, чем мои детальные разъяснения. Когда больной находится в лечебнице, необходимо, чтобы он видел опору в окружающих своему упавшему духу, своему иной раз беспредельному отчаянию; надо, чтобы лица, за ним ухаживающие, своим теплым и сердечным отношением помогали хотя бы тлеть искре надежды на то, что, может быть, и в самом деле не все еще потеряно.
Если больной, страдающий меланхолией, неохотно говорит с вами о своем состоянии, о своих мучениях и тревогах, то с первого раза и не следует часто самому расспрашивать больного; достаточно часто бывает и того, что вы приходите и посидите с ним почти молча, или предлагая от времени до времени какие-нибудь вопросы, смотря по обстоятельствам. Не следует неосторожно и без надобности касаться таких сторон жизни больного, воспоминание о которых для него особенно тягостно, особенно мучительно. Когда он привыкнет к вам, когда он почувствует в вас искреннее желание, неподдельное, облегчить его душевные боли и душевные страдания, когда он увидит, что вы сочувствуете ему, что и вы видите в нем человека и не отвертываетесь от него, как от отверженного Богом и людьми, каковым он сам себя считает, тогда он сам будет с вами иногда разговорчивее, сам, без расспросов, будет раскрывать пред вами свою душу, и это будет служить ему некоторым облегчением, некоторым утешением. Считая себя самым скверным человеком в мире, больной рассказывает о себе все то, на что он смотрит, как на дурное, отвратительно-безобразное, может находить успокоение в этом, видя и убеждаясь, что вы от него не отвернулись.
Раз душевные боли больного находят отклик в вас, хотя бы и слабый, раз он увидел, что вы относитесь небезразлично к его страданиям, у него будет та или иная степень благодарности к вам, он будет расположен к вам; иной раз, по-видимому, ваше отношение к больному поможет ему не приводить в исполнение стремления покончить с собою из боязни огорчить этим вас, из боязни доставить вам неприятность.
Обыкновенно нас, врачей, спрашивают, нужно ли стараться больного развлекать. Стараться развлекать больного усиленно не нужно ни в каком случае; хорошо, если удастся заинтересовать его каким-нибудь легким, несложным делом, легким чтением; в известный период болезни, в некоторые моменты ее он не в состоянии и этого делать, и тогда приходится ждать более удобного момента для этого. Развлечения в виде продолжительного разговора тут не принесут ничего хорошего; они могут утомить больного и, следовательно, ухудшить его состояние. Продолжительные разубеждения меланхоликов и стремление заставить их отказаться от своих бредовых мыслей ни к чему не ведут; наоборот, все это может быть даже вредно; достаточно утешать больного, говоря, что он болен, что он поправится, что он будет думать иначе и т. д. Музыку меланхолики переносит часто дурно, она усиливает у них тоску. Если больной страдает резко выраженной формой меланхолии, то здесь не уместны никакие развлечения в виде посещения театров, путешествий; если иногда меланхолику и дается кем-нибудь ошибочный совет развлекаться, если родные или знакомые начинают приводить это в исполнение, то вскоре и обнаруживается, что больному становится хуже, что тоска от излишних развлечений не только не стала меньше, но, наоборот, даже усилилась.
Такие примеры неудачного развлечения меланхоликов встречаются в жизни нередко. К сожалению, иной раз являются виновниками этого и врачи, неспециалисты психиатры. Вероятно, вам понятно теперь, что если у больного тоска, тревога, может быть, дремлющая еще где-то глубоко мысли о самоубийстве, то советовать ему, напр., прокатиться летом на пароходе по Волге ни в каком случай нельзя; такая прогулка истощит его еще больше, усилит тоску, кроме того, едва ли удобно это при наклонности его к самоубийству и к так назыв. меланхолическим порывам, ибо, путешествуя на пароходе, он имеет значительно больше средств покончить с собою, чем даже в простой домашней обстановке. Почему же развлечения, поездки, театры и пр. не прогоняют тоски у меланхолика, почему больному становится даже хуже? В самом деле, вы знаете, что при меланхолии можно говорите о малокровии головного мозга, об остром истощении нервной энергии; для восстановления угнетенной душевной деятельности головному мозгу и всему организму нужен отдых и покой, а отнюдь не развлечения. Как нельзя человеку, страдающему, напр., невралгией седалищного нерва, советовать упражнять гимнастикой свою больную ногу, так нельзя рекомендовать устранить душевную невралгию меланхолика усиленными развлечениями; в том и другом случае получаются одинаково плохие результаты. Как нецелесообразно больному, страдающему острым катаром желудка, советовать побольше вводить пищи в желудок, точно также не следует меланхолику рекомендовать получать побольше всяких разнообразных впечатлений; результаты там и здесь получатся неутешительные.
При тяжелых формах тоски нужно устраните больного от излишних впечатлений, чтобы дате отдых его нервной системе.
Но этого мало; вы знаете, что больной особенно чувствителен, односторонне чувствителен к неприятным впечатлениям, особенно находящим тот или иной отклик в его мрачных мыслях. Для того, чтобы создать правильное лечение для меланхолика, необходимо, чтобы он находился, между прочим, при соответствующей психической гигиене, которая имеет не меньшее значение, чем чистый воздух и питательная пища. Напр., вы знаете, что некоторые из меланхоликов стремятся покончить с собой; иногда к врачу привозят больного, недавно вынутого из петли, только что отравившегося и пр. Разговаривать о самоубийстве с больным не следует обыкновенно; и если это нужно врачу, то приходится быть тут крайне осторожным, щепетильным, деликатным, чтобы не причините больному лишних мучений при напоминании о событии, может быть, для него самом тягостном и мучительном. Разговаривать с больным, страдающим меланхолией, о самоубийствах, вообще, ни в каком случае не следует никому из окружающих. Даже больше; если вы даете меланхолику газету, напр., то должны убедиться, что в ней не описывается каких-нибудь случаев самоубийства. Замечательно, что меланхолик, читая газету, больше всего останавливает свое внимание часто, главным образом, на том кто умер, кто покончил с собой; а такие впечатления западают в его душу особенно глубоко, давая толчок к каким-нибудь комбинациям о способе покончить с собою.
Нежелательно, чтобы меланхолик мог знакомиться из газет с печальными фактами из жизни психиатрических заведений. То, что сказано было мною только что относительно газет, следует применять и, вообще, к чтению которое предлагается больным, к чтению книг. Нельзя давать меланхоликам читать рассказы, повести и т. д., где описываются меланхолики, где идет речь о самоубийстве, ибо чтение с таким содержанием будет противоречить принципам той душевной гигиены, о которой мы говорили выше.
И все окружающие, с своей стороны, должны руководствоваться тем же, особенно в своих разговорах с больными. Весьма часто меланхолику, помещенному в больницу или лечебницу, лучше до поры до времени советовать не видаться с родными; замечено, что свидания с близкими, разговоры о том, что дорого больному, волнуют его, усиливают тоску, ухудшают сон, делают более интенсивными стремления покончите с собою. Иногда вы увидите, что меланхолик постоянно просит о свидании, просится сам домой, умоляет об этом; а когда его желание исполнено, то часто это вовсе не успокаивает его; наоборот, его состояние от этого ухудшается. И в этом отношении приходится руководствоваться теми же принципами душевной гигиены, обсуждая каждый раз вопрос о том, полезно ли и можно ли меланхолику повидаться с родными или с близкими знакомыми, не будет ли ему от этого хуже: не без значения остается также, конечно, и то обстоятельство, что за люди родные больного, насколько они тактичны, сдержанны, понимают ли они состояние своего больного, не повредят ли они ему своими разговорами, рассказами о событиях, о которых с меланхоликом не следует вовсе говорить.
Если в семье меланхолика случилось какое-нибудь печальное событие, несчастье, то должен возникать вопрос, когда сказать об этом больному, как и кто сообщит ему об этом. Если тоска остра, если состоите больного тяжелое, если мысли о самоубийстве настойчивы и повелительны, то лучше, если это возможно, до поры до времени не сообщать больному о семейном несчастье; когда ему станет лучше, он правильнее и более здраво воспримет сообщенное печальное событие в его семьи; и он не будет потом недоволен, что вы рассказали ему об этом позднее, чем оно случилось: он поймет, что вы щадили лишь его, жалели его; он даже, можете быть, благодарен будет вам за такое отношение к его положению.
Если меланхолик представляет опасность самоубийства, то обыкновенно врач рекомендует поместить больного в специальное заведение; если и в этом последнем возможны несчастные случаи, то дома они чаще; в домашней обстановки меланхолики чаще кончают с собою, чем в больнице. При уходе за больными, наклонными к самоубийству, требуется особенный присмотр, особенное внимание и осторожность; эта наклонность у разных больных выражается различно, притом в неодинаковой степени. Чтобы не дать меланхолику покончите с собою, чтобы уберечь его от самоубийства, необходимо, чтобы всегда, и днем, и ночью, он был на глазах у кого-нибудь. Существует ряд мер предосторожности, которыми пользуются при уходе за меланхоликами, и об этом сегодня здесь я не буду говорить, ибо это дело сложное и завело бы нас далеко.
Как вы знаете, меланхолики худеют, плохо бдят, иногда отказываются от пищи. Как поступить в каждом отдельном случае? Это бывает различно и зависит от того, как и в чем выражается отказ от пищи.
Меланхоликам назначаются, если нет особенных физических болезней, теплые ванны; им даются, для уменьшения тоски, наркотические средства, напр., codeinum, препараты опия, морфий. С бессонницей приходится бороться лишь временными назначениями снотворных; борьба с запорами ведется по общим правилам.
В нашей сегодняшней беседе я остановился преимущественно на психическом воздействии на меланхоликов, на психотерапии, понимаемой в широком смысле этого слова.
Лечение фармацевтическое является лишь симптоматическим, т. е. оно применяется для устранения определенных расстройств; одних наркотических средств без правильной постановки душевной гигиены недостаточно; и можно сказать, что при меланхолии не психотерапия должна дополнять действие успокоительных аптечных средств, а обратно: эти последние должны служить дополнением к психической терапии или психотерапии, понимаемой в широком смысле этого слова.
Лекция 1
Лекция 2
Лекция 3
Лекция 4
Лекция 5
Лекция 6
Источник: http://www.medklassika.ru/
