Лекция пятая (С.А.Суханов, О меланхолии (1906))

Лекция пятая

Лекция 1
Лекция 2
Лекция 3
Лекция 4
Лекция 6

Прежде, чем продолжать нашу беседу об уходе за меланхоликами; позвольте мне показать вам больную, находящуюся в домашней обстановке и страдающую ипохондрической меланхолией.

Больная, Н. М. С, 38 лет. Она говорит, что в детстве у нее, после испуга, были какие-то припадки; это было в возрасте от 1 года до 7—8 лет; об этом она знает лишь по рассказам матери. Позднее она стала страдать мигренью. Больная говорит, что по характеру она всегда была человеком мнительным и легко волновалась по поводу своего случайного нездоровья; но она всегда могла заниматься делом, была в состоянии хорошо работать.

Она считает себя нездоровой с августа 1904 года, когда обратила внимание на то, что с правой стороны на языке у нее имеется какой-то нарост или “бородавка”, как она выражается. Она видела этот нарост прежде у себя, она заметила его лет 20 тому назад, но все это время не придавала ему значения; тут же она стала плакать, волноваться по этому поводу; стала ходить к врачам, то к одному, то к другому. Кто-то в аптеке посоветовал ей смазывать язык ляписом; она стала делать это, делала усердно, пользуясь палочкой ляписа; благодаря неосторожности, она произвела себе ожоги; язык у нее разболелся, принялась его лечить. Она рассказывает о том, что кто-то из врачей, видевших ее, выразил другому лицу, но в ее присутствии, что у нее раковое поражение; она так испугалась и заволновалась, что тут же упала; она до этого находилась в дурном настроении, а тут тоска у нее очень усилилась, она стала все думать о том, что у нее рак; никакие разуверения не могли успокоить ее. За время болезни она часто плакала, похудела; раз в течение 5 месяцев у нее не было menstrua. Хотя ожоги на языке от ляписа прошли, но тоска оставалась; иногда больная доходила прямо до отчаяния и готова была покончить с собою. Дома она часто осматривает свой язык и горло в зеркало; она стесняется окружающих и производит это исследование украдкой; она заводила себе маленькие зеркала, носила их при себе, чтобы в удобный момент посмотреть на свой язык. Но этого для нее было мало; у кого-то из знакомых она, малограмотная крестьянка, достала учебник анатомии человеческого тела и изучала строение языка и горла; она пошла и дальше этого; она, украдкой от окружающих, покупала себе телячью или баранью голову и изучала по своим препаратам наружный вид языка и горла, полагая вполне основательно, что между этими органами человека и у упомянутых животных должно быть сходство.

Изучение строения языка ее как будто немного успокоило; она лично убедилась в том, что около языка расположено много нормальных железок, которые она принимала за раковые узелки. Однако она и теперь боится, что у нее рак, думая, что врачи только успокаивают ее и боятся сказать ей об этом, чтобы не расстроить ее. Она обращалась к хирургам и к другим специалистам; когда врач посмотрит ее язык и скажет, что все у нее зажило и ему нечего лечить, она поймет это в таком смысле, что ее болезнь неизлечима и врачи от нее отказываются. Кто-то из многочисленных врачей, к которым она обращалась, спросил ее случайно, не бывает ли у нее неприятных ощущений в голове, она подумала, что он предполагает, что у нее рак, при котором, по ее предположению, бывают как раз такие же ощущения, как и у нее. И в настоящее время (30/XI 1905 г.) она часто испытывает сильную тоску, доходящую до отчаяния, она и теперь продолжает бояться, что у нее рак языка, идущий уже в горло; иной раз она не рада жизни; физическое состояние ее не поправляется, она довольно худа, бледна.

В данном случай мы имеем типическую картину ипохондрической меланхолии; тоскливое состояние началось с августа 1904 года и с этого времени ипохондрические мысли стали одолевать ее, и она не могла с ними справляться. До этого же она могла работать и заниматься делом, будучи человеком просто мнительным и нервным.

В последний раз мы говорили с вами о том, каким образом и чем меланхолики, стремящиеся к самоубийству, пользуются, чтобы покончите с собою при помощи задушения. Теперь рассмотрим последовательно ряд других способов, к которым нередко прибегают меланхолики, чтобы нанести себе вред. Остановимся на острых, колющих и режущих предметах. Вам, конечно, понятно, что оставлять меланхолику, напр., перочинный нож нельзя; не следует давать такие предметы не только меланхолику, но и больным, помещающимся с ним в одном помещении. Когда меланхоличка несколько оправляется, начинает работать, то может возникать вопрос о том, не дать ли ей какую-нибудь работу, рукоделие, особенно если у нее есть в этом потребность. Какую бы работу вы ни дали ей, окружающие должны прежде всего видеть, как и что делает больная. Если она вяжет крючком, то надо наблюдать за тем, чтобы она не связала себе петли из материала, имеющегося в ее распоряжении. Врачу приходится обращать внимание на такие мелочи, как крючок, которым больная будет вязать; наиболее опасным меланхоличкам удобнее иногда давать деревянный крючок сначала, а позднее, когда опасности будет меньше, можно будет дать и металлический крючок. Понятно само собою, что вещи, данный меланхоличке для вязания, нужно взять у нее, когда она не работает; они не должны оставаться у нее ни в каком случай ночью. Замечено, что иногда меланхолички металлическим крючком для вязания наносят себе повреждения на коже, пробуют расцарапывать себе определенные места на теле. Опаснее давать больным с резкою наклонностью к самоубийству иголки для шитья; иголку больной легче спрятать от наблюдающего лица: легче ей сказать, что она иголку потеряла и не знает, где она. Поэтому давать шитье меланхоличкам опаснее, чем вязание крючком, особенно деревянным. Не говоря о том, что иголкой меланхоличка может пользоваться для нанесения себе наружных повреждений, что, однако, не имеет особой опасности, она иной раз может попытаться проглотить, если не, всю иголку, то небольшой острый обломок ее; а это уже является опасным для жизни, даже может повести к смертельному исходу, если, напр., иголка проникнет в такой большой сосуд, как аорта. Как опасны для больных иголки, точно также опасны для них и булавки; поэтому нельзя давать меланхоличкам, стремящимся к самоубийству, булавок, так как и ими они могут восполезоваться для того, чтобы причинить себе вред. Мало того, чти вы сами не даете больным острых режущих и колющих предметов, надо, чтобы и другие лица, окружающие больного, прониклись убеждением и понимали, что такие предметы больному опасны. Приходится обращать внимание на то, чтобы сиделка, наблюдающая за опасной в смысле самоубийства меланхоличкой, занималась такою работой, которая не мешает ей присматривать за больной; заниматься сиделке шитьем с иголками и ножницами при такой опасной больной неудобно. Необходимо стремиться к тому, чтобы окружающее спрашивали врача, можно ли дать меланхоличка работу и если можно, то какую; необходимо, чтобы назначение работы для нее определялось лицом, понимающим психическое состоите больного. Все лица, окружающие меланхоликов, должны быть особенно строги и щепетильны по отношению к острым предметам. Напр., врач, являющейся в помещение для больных, где есть меланхолики, с какими-нибудь опасными для них инструментами, должен заботиться о том, чтобы инструменты были или при нем, или близ него, или под присмотром надежного человека; а то может случиться, что скальпелем, принесенным для вскрытия нарыва, меланхолик может воспользоваться для своей цели и нанести себе опасное повреждение. Нельзя иметь на видном месте, при уходе за меланхоликами, воткнутые в свое платье иголки, булавки и пр., ибо они могут быть незаметно вынуты больными или больные могут их найти на полу, когда вы эти вещи случайно потеряете. Для устранения лишней опасности случайного попадания этих предметов в руки меланхоликов приходится советовать окружающим пользоваться английскими булавками.

Бывают случаи, что меланхолики наносят себе повреждения кусочками стекол. Некоторые из больных, страдающих исторической меланхолией, имеют наклонность глотать очень мелкие кусочки разбитых стекол; и я не помню, чтобы больные, стремившиеся глотать мелкие обломки стекол, причиняли себе серьезный повреждения, если не считать скоро заживающих порезов во рту. Но меланхолик, имеющий в своем распоряжении осколок стекла может, при помощи его, порезать себе кровеносный сосуд и сделать, таким образом, опасное кровопускание. Я знал одну меланхоличку, которая в области предплечья порезала заранее приготовленным стеклом один из сосудов, поверхностно лежащих, причем потеряла много крови; она могла бы тут же умереть, если бы вовремя не заметили у нее кровотечения, которого ей не удалось скрыть.

Поэтому, там, где гуляет больной, не должно быть осколков стекла на дорожках, и приходится сначала осмотреть дорожки, прежде чем предлагать больному гулять; иной же раз трудно удалить все осколки стекла или можно их не заметите где-нибудь, и тогда больного, стремящегося собирать и отыскивать стекла, нужно кому-нибудь сопровождать, что называется, по пятам или ходите с ним под руку, не давая возможности ему нагибаться к земле.

То, что изложено выше по поводу того, как опасны бывают иногда для меланхоликов иголки, булавки, осколки стекол и т. д., то же нужно сказать и о мелких и более крупных гвоздях, обломках железа и пр.; нужно опасаться, чтобы и такие предметы не попали как-нибудь в руки меланхоликам, которые так изобретательны иногда в своих способах причинить себе повреждение и так настойчивы нередко в своем стремлении прекратить во чтобы то ни стало свое существование.
Нередко меланхолики прибегают, с целью самоуничтожения к различным ядовитым веществам; напр., привозят к вам больного, сделавшего попытку отравиться нашатырным спиртом или уксусной эссенцией; надо заметить, что этими средствами отравления пользуются меланхолики сравнительно часто; жизнь некоторых из них удается иногда спасти, и они отделываются лишь неприятными и мучительными ожогами во рту, в глотке, в пищеводе, в желудке. Меланхолик может воспользоваться любым ядовитым веществом, если оно имеется в его распоряжении. Если врач прописал больному в растворе значительное количество мышьяка, то меланхолик, имея в руках это средство, назначенное ему неосторожно врачом, может сделать попытку отравиться мышьяком. Вообще, если приходится назначать лекарство больному, страдающему меланхолией и лечащемуся в домашней обстановке, то следует предупреждать окружающих и родных поступать так, чтобы прописанные лекарства, особенно сколько-нибудь ядовитые не были в распоряжении больных. Горький опыт показывает, как легко меланхолик прибегает к приемам огромных доз, сразу, назначенного ему лекарства, с целью причините себе вред. Врач, пользующейся растворами сулемы для хирургических целей, в присутствии меланхолика, наклонного к самоубийству, должен быть особенно осторожен с этим средством; здесь нужна такая же осмотрительность и осторожность, как и при обращении со скальпелем вблизи меланхолика или в присутствии меланхолика. Когда вы приносите в помещение психически больных с какою-либо целью раствор сулемы, необходимый вам для перевязки напр., вам самим необходимо держать и беречь при себе его или поручить хранить человеку надежному, на которого вы можете положиться; так как меланхолик отличается большою наблюдательностью, то он легко может восполезоваться вашею неосторожностью, схватите раствор сулемы и выпить быстро его. Больной такого рода пользуется, неожиданно для окружающих, всем, что случайно окажется около для него из ядовитых веществ. Напр., вставляются в доме вторые рамы на зиму и приготовляют склянки с серной кислотой для помещения их между рамами; а меланхолик, находящейся тут же, может быстро сообразить, что в склянках ядовитое вещество, при помощи которого он может покончить со своим существованием.

Я не могу, конечно, перечислите вам все способы, к каким прибегают меланхолики с целью самоотравления; эти способы весьма разнообразны, ибо больные очень изобретательны в этом отношении. Остановлюсь еще вкратце на том, в какой форме удобнее прописывать лекарства больным, страдающим меланхолией, и как их давать им. Наблюдение показывает, что это имеет значение и далеко не всегда безразлично. Я припоминаю два случая, поучительных в этом отношении. Напр., я знал одного больного, страдающего резонирующей формой меланхолии, у которого временами дело доходило до отчаяния и до желания прекратить свое существование; одно время ему были назначены облатки с кокаином; больной был человек интеллигентный и каким-то образом, благодаря неосторожности кого-то из окружающих, узнал, что ему дается кокаин; он сейчас же сообразил, что имея кокаин в сколько-нибудь значительном количестве, он может им отравиться; и вот, когда давали ему облатку, он брал ее в рот; ему предлагали запить ее водой, он проглатывал воду; получалось впечатление, что он принял облатку. На самом же деле он искусно и ловко оставлял ее за щекою и проглатывал одну воду. Когда от него отходили, он незаметно для других вынимал облатку с кокаином изо рта; так он делал в течение нескольких дней; причем, у него оказался запас кокаина в значительном количестве. К счастью, было обнаружено это, и кокаина больной вовремя лишился. То же самое может сделать больной и с пилюлями, если он узнает, что он принимает такое средство, которое может быть ядовитым в большом количестве. Поэтому, для избежания неприятных инцидентов, подобных только что приведенному, меланхоликам, стремящимся к самоубийству, лучше не прописывать фармацевтических средств ни в пилюлях, ни в облатках, если это, конечно, возможно; а если вам придется давать такому больному облатки или пилюли, то надо обращать внимание на то, действительно ли он принимает лекарство и не собирает ли его. Еще я вспоминаю сейчас об одной меланхолички, которую мне приходилось видеть; одно время она лечилась в одной из провинциальных психиатрических больниц, где ей был назначен морфий в порошках. Больная происходила из интеллигентной семьи и узнала от кого-то из словоохотливых лиц о том, что именно она принимает. Надзирательница приносила ей порошок морфия, оставляла при ней на столе, просила ее принять, на что больная давала охотно свое согласие; а затем, когда справлялись, принимала ли она лекарство, она отвечала утвердительно; у надзирательницы по-видимому, не являлось и сомнения что больная собирает порошки и не принимает их. В результате оказалось, что больная собрала значительное количество порошков морфия и сразу приняла их, чтобы покончите с собою; у нее появились признаки отравления; а так как дело было в больнице, то больную удалось спасти. Чтобы избежать таких неприятных случаев, необходимо заранее разводите назначенное больному лекарство и его подавать ему в стаканчике; тогда, если он не согласен принять его сейчас, вы не рискуете тем, что он сохранит и накопит его; самое большее, что может случиться, это—то, что он не примет лекарства и куда-нибудь его выльет. Эти случаи поучительны в практическом отношении и ясно указывают, насколько изобретательны бывают меланхолики в достижении своих целей насильственного прекращения собственной жизни и как искусно они пользуются оплошностью и неосторожностью окружающих.

Больные, страдающие меланхолией, могут, если представляется удобный случай, постараться сжечь себя, когда в их распоряжении имеются соответствующие средства для этого. Иной раз у них может, под влиянием отчаяния, явиться желание обвариться горячей водой; они иногда делают попытки выпить кипящей воды и причиняют себе неприятные ожоги.

Если представляется удобный случай, меланхолик в состоянии броситься с высоты, чтобы расшибиться и этим прекратить свое существование. Сходя с лестницы, предоставленный самому себе, он может неожиданно для окружающих броситься со всего размаха вниз, чтобы причините себе серьезное физическое повреждение. Поэтому, когда такой меланхолик идет, напр., на прогулку со второго этажа, то в специальных заведениях его не только провожают, но и придерживают его под руку или как-нибудь иначе, чтобы он не мог броситься с каменной или железной лестницы и нанести себе повреждение этим способом. Понятно, что меланхолик, находящейся в отчаянии, может делать попытки ударяться головою обо что-нибудь твердое или об угол стола, подоконника. Надо знать, что меланхолик может выброситься из окна; оставаясь без присмотра или получив свободу, он может броситься под поезд, под вагон трамвая и т. д.
Меланхолики, стремящееся к самоубийству, прибегают, с целью прекращения своей жизни, к тому, что бросаются в воду. Опыт показывает, что некоторые из больных этого рода делают попытки даже утопиться в ванне, если за ними недостаточный присмотр. Поэтому, когда меланхолику со стремлением к самоубийству делается ванна, то присмотр за ним должен быть поручен опытному и понимающему человеку; нельзя в это время отходить от больного; нужно смотреть за ним тщательнее и беречь его, так как он и в ванне может захлебнуться и причинить себе вред.

На этом я закончу перечисление того длинного ряда способов, которыми меланхолики пользуются для прекращения своего тягостного существования; я не задавался целью упомянуть здесь обо всем; это не входит в мою задачу; но я полагаю, что и того, о чем я говорил, достаточно вполне для уяснения психического состояния больных; а об этом состоянии несомненно, мы можем судить отчасти по их поведению. Если меланхолик решается иногда на самые страшные средства самоуничтожения, сопровождающиеся нередко ужасными физическими страданиями, то это указывает лишь на то, насколько бывает ему мучительно и невыносимо тягостно.

Прежде чем закончите нашу беседу об уходе за меланхоликами, я хотел бы остановиться вкратце на некоторых сторонах этого сложного дела. Напр., вы знаете, что большая часть меланхоликов чувствует себя хуже утром, в ранние утренние часы, нежели днем и вечером пред сном; это обстоятельство заставляет усиливать надзор особенно в это время. С другой стороны, лица, несущие дежурство около меланхолика, легче всего могут задремать как раз именно в это время. Если можно утверждать, что опасность от самоубийства несколько больше утром, то это не значит еще, что в остальные часы можно быть более спокойным за больного; случаи самоубийства бывают в различное время. То, что называется Raptus melancholicus, может быть и днем; а в таком состоянии больной может, напр., неожиданно выброситься из окна. Кстати скажем о том, что делать с больным, когда у него развивается Raptus melancholicus. Если больной почему-либо не пользовался пред этим постельным содержанием, то необходимо поспешить уложить его в постель, быстро раздеть или расстегнуть ворот, одежду на груди, чтобы она не стесняла дыхания; и главное—нельзя отходить от него, надо быть близко около него кому-нибудь из окружающих; если не давали ему пред этим никакого наркотического, то желательно тут именно дать ему известную дозу опия, или морфия, или кодеина.

Как вы знаете, меланхолики часто мало едят, сильно худеют; приходится ухаживающим за больными обращать тщательное внимание на то, как и что едят больные, что употребляют в пищу они охотнее, какие блюда и т. д. Редко у меланхоликов доходит дело до полного отказа от пищи и до насильственного кормления чрез зонд. Обыкновенно окружающим удается так или иначе уговорить больного что-нибудь съесть; тут не без влияния остаются те психотерапевтические приемы, о которых мы говорили выше; меланхолик отказывающийся от пищи, видя ваше доброе, ласковое и внимательное отношение, может уступить иногда вашим уговорам, не желая вас огорчить, не желая делать вам неприятности. Личный такт и умение помогают здесь больше всяких разъяснений, в чем вы убедитесь лично, когда будете иметь дело с такими больными.

Среди меланхоликов, особенно среди меланхоличек вы будете встречать своеобразный тип ажитированных больных; эти последние постоянно стонут, причитают, ходят, как маятник, из угла в угол, иногда они прямо-таки бегают мелкими шагами однообразно взад и вперед, по определенному направлению; они ломают обе руки, хватаются за голову, повторяя одни и те же упреки себе; часто эти больные едят на ходу и лишь не надолго присаживаются к столу, чтобы начать затем свое беспрерывное бегание. Туфли на больных этого рода быстро разваливаются, они быстро, напр., в день, совсем изнашивают чулки; у них на ногах появляются мозоли, которым постоянное бегание мешает подживать. Таким больным трудно сидеть, им трудно лежать; они могут оставаться иной раз в постели только тогда, когда спят или дремлют; а просыпаясь, начинают сейчас же бегать, причитать и вслух сокрушаться о своем положении. Так как им трудно лежать в постели, то можно не настаивать, чтобы они лежали во что бы то ни стало, ибо это будет увеличивать их страдания. Надо стремиться, конечно, так или иначе склонить больных посидеть; тут приходится пользоваться всяким моментом для этого; напр., делая больному теплые ножные ванны для усталых и покрытых мозолями ног, вы можете продлить их несколько, если, конечно, больной усидит и не станет бегать; иной раз удается упросить больного посидеть с вами несколько минут, но это бывает не часто и не всегда.

Говоря об уходе за меланхоликами, я нарочно остановился на этом несколько подробнее; уход за этими больными, обладающими ясным сознанием, наблюдательными, опасными в смысле самоубийства, столе разнообразными по своим индивидуальным проявлениям, уход за ними весьма сложен, в общем, и требует большой осторожности, вдумчивости, внимательности, способности ручаться вникать в мелочи текущей жизни больного, в мелочи, имеющие, однако, такое важное значение, так как игнорировать их может повести, как мы видели, к печальному результату. При уходе за меланхоликами огромную роль играет психическая терапия или психотерапия, понимаемая в таком широком смысле этого слова, как мы говорили выше. Если вы умеете понимать меланхоликов, если вы научились ухаживать за ними, то это облегчает вам обращение с другими больными, часто менее сложными по своим психическим проявлениям. Вот почему я позволил себе так долго утруждать ваше внимание изложением ухода за, меланхоликами и сравнительно долго останавливаться на деталях этого ухода. С другой стороны, чем больше вы будете знакомы с различными болезненными проявлениями, наблюдаемыми у меланхоликов, тем яснее будет для вас их психическое состояние, тем целесообразнее и правильнее будет ваш уход за ними, тем полезнее будет ваша деятельность при них, а следовательно, правильнее будет лечение больного.

Лекция 1
Лекция 2
Лекция 3
Лекция 4
Лекция 5
Лекция 6

Источник: http://www.medklassika.ru/