Больной, Д. Н. Н., 32 лет, военный фельдшер, поступил в лечебницу 22 мая 1905 года. Больной сохранил ясное сознание и может рассказать о своей прошлой жизни довольно хорошо. Он происходите, по его словам, из семьи, где встречаются алкоголики; напр., отец его допивался до белой горячки. Сам больной также рано стал прибегать к вину; он говорит, что, из баловства, с товарищами, он стал выпивать лет с 12.
Потом, начал пить все больше и больше; впоследствии пил помногу временами, бросая совсем затем. Не раз под влиянием вина у него бывала белая горячка или явления, очень похожие на нее. Попав на Дальний Восток, продолжал употреблять спиртные напитки; пил там китайскую водку дурного качества, известную под названием “ханшин” или, попросту, “ханжа”.
Пил и тут, по-видимому, с перерывами. В марте 1905 года, после злоупотребления спиртными напитками, у него обнаружились резкие алкогольные явления, с затуманиванием сознания на короткое время, после которых оказалась сильная тоска, существующая и до сих пор.
Дисклеймер
Эта статья предназначена исключительно для информационных и образовательных целей.
Она не является медицинским советом или рекомендацией и не должна рассматриваться как замена консультации с квалифицированным специалистом в области психического здоровья.
Если вы или кто-то из ваших близких испытываете симптомы психического расстройства, пожалуйста, обратитесь за помощью к психиатру.
Симптомы могут быть индивидуальны и варьироваться у разных людей, и только профессионал может определить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
В настоящее время (16/ХI 1905 г.) больной чувствует себя получше; это он и сам признает. Однако, и теперь он пока ничего не делает, не может почти читать, имеет грустный, печальный вид. Тоска у него прежде была ужасная; он желал бы лучше не жить, чем так мучиться, как он мучился. Впрочем, жизнь и теперь еще тяготит его.
Он ждал постоянно казни; он думал, что в пьяном виде, не помня себя, мог совершить какое-нибудь преступление, за которое ему и приходится отвечать. Он говорит определенно, что тоска у него была по утрам сильнее, чем вечером; это он отмечает и теперь.
Кроме тоски, он был подвержен еще слуховым галлюцинациям; напр., иной раз словно над головой кто-то говорил, что его поведут на казнь. Бывали у него и обильные одно время зрительные галлюцинации; ему мерещились при закрытых глазах разные картины, а один раз ему показалось, что кто-то был с ножом у него под кроватью, чтобы зарезать его.
Рядом с психическими симптомами в данном случай отмечается еще и ряд физических признаков: больной жалуется на тяжесть и на неприятные ощущения в груди; у него был плохой сон, запоры, которых прежде не было; временами в течении болезни совсем пропадал аппетит, и пища становилась противной.
Данный больной страдает алкогольной меланхолией; здесь алкоголь наложил свой отпечаток на картину меланхолии (своеобразные слуховые и зрительные галлюцинации).
Надо заметить, что алкогольная меланхолия встречается сравнительно редко; это объясняется, по моему мнению, тем, что для того, чтобы заболеть меланхолией, надо иметь предрасположение, и надо, чтобы оно было у алкоголика.
Лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, много; у них развиваются специально алкогольные психозы, как-то: белая горячка, затяжной алкогольный бред; меланхолия же у алкоголиков бывает редко. Начинается она обыкновенно после сильного приступа пьянства, с явлений, похожих вначале на белую горячку, из-за которых затем выступают на первый план признаки тяжелой тоски.
Демонстрируя вам больного, страдающего меланхолией, я воспользуюсь случаем высказать общие соображения по поводу данного психоза. Меланхолия относится к числу острых душевных расстройств, обыкновенно заканчивающихся выздоровлением; больные, сюда относящиеся, жалуются на дурное настроение, на тоску, постоянную тревогу, страх и т. д., т. е. у них наблюдается длительное расстройство душевного настроения.
Для того, чтобы сказать, что у больного был приступ меланхолии, нужно, чтобы тоска длилась без перерыва почти в течение известного времени, напр., не менее нескольких недель. Если дурное, тоскливое настроение бывает в течение часов или одного—двух дней, то нельзя, конечно, сказать, что у больного была меланхолия, как острая душевная болезнь.
Вместе с тоской у меланхолика все мысли окрашиваются в мрачный цвет; у многих больных этой категории обыкновенно теряется способность воспринимать живо и всем своим существом приятные и веселые впечатления.
Меланхолику вспоминается его прошлая жизнь, его поступки; но, замечательно, внимание его останавливается, почти исключительно, на неприятных событиях в жизни; как будто нарочно всплывают в сознании упреки совести; совесть становится болезненно-чувствительной. Ничтожный проступок, ничтожная оплошность, допущенная в жизни, ставится на счет больным самому себе; он начинает воображать, что он является виноватым, грешником, преступником; иногда он делает такой вывод, основываясь на таких фактах в своей жизни, на которые здоровый человек не обращает нередко никакого внимания.
Меланхолик готов считать себя извергом, мучителем, виновным перед семьею, родными, окружающими; душа его испытывает мучения, и чем больше он углубляется в себя, тем хуже он кажется самому себе, тем омерзительнее он рисует самого себя. Он не может отвлечься от своих мрачных мыслей, он считает справедливыми свои выводы относительно самого себя, удивляясь только тому, что он раньше не видел, что он такой дурной, негодный человек, достойный лишь того, чтобы быть отверженным Богом и людьми.
Больной приходит в ужас от того, что он как-то вдруг заметил, что душа его оказалась для него столь гадкой и отвратительной; он убеждается в том, что все то, что считалось его хорошими поступками и добрыми делами, было с его стороны лишь скорее одно притворство, одно подражание другим, а не искреннее влечение сердца, не искренняя любовь к ближним.
Меланхолик приходит к заключению, что он, может быть, единственный человек в Мире с такими грехами, что ему стыдно смотреть в глаза людям, что ему нельзя молиться Богу, как грешнику, которому не будет никогда прощения.
Больной переживает ужас; он не знает, что делать от отчаяния; у него является мысль о том, что одна лишь смерть может облегчить душевные муки, что она одна прекратит его невыносимое страдание, которое тяжелее всяких физических болей. Ничто его не успокаивает, ничто его не развлекает; наоборот, развлечения иногда как будто усиливают душевную боль. Кроме мыслей о том, что он отвержен Богом, ему могут приходить мысли и о том, что он сам находится под влиянием злого духа, нечистой силы; это открытие пугает больного еще больше; он стыдится сказать об этом, ибо в этом он видит особый позор для себя, для семьи, для близких.
Он не видит в своей жизни ничего хорошего, ни в настоящем, ни в будущем; его больному воображению рисуются лишь одни ужасы, одно мрачное, одни душевные муки в будущем, одни тяжелейшие страдания, страдания невыносимые, бесконечные, страдания не только на земле, но и в загробной жизни. Все это гнетет больного, все это не дает ему покоя.
Он считает себя не только бесполезным существом, но и вредным для других; отчаяние у него нарастает, у него не хватает сил выносить душевные муки, и ему все чаще и чаще приходит на ум мысль о том, чтобы покончить с собой, на что некоторые из больных решаются, выполняя задуманное в той или другой форме.
Интересна еще одна особенность психического состояния меланхоликов; больной к вечеру чувствует себя чуть-чуть получше; самое же тягостное состояние бывает у него под утро; он спит мало, сон у него тревожный, с тяжелыми, удручающими кошмарами.
Можно сказать, что меланхолик засыпает все-таки в несколько лучшем настроении, с менее тяжелой тоской, чем просыпается утром, а пробуждается он рано. Не будучи в состоянии сразу заснуть, просыпаясь ночью, теряя сон с раннего утра, больной все думает и думает, в голове проходят одна за другой мысли мрачные, тревожные, тягостные воспоминания и т. д.
Такова в общем психология меланхоликов. Я не буду утруждать дальше ваше внимание специально психологией их, полагая, что и сказанного достаточно, чтобы выяснить их главные душевные особенности, знакомство с которыми явится до некоторой степени ключом для понимания психического состояния больных данной категории и служит путеводною нитью при уходе за ними, при обращении с ними; значение психологии меланхолика, возможность осторожно проникнуть в тайники его души, способность вникнуть в его тягостное положение будут служить для вас средством хотя бы сколько-нибудь облегчить его страдания, т. е. помочь ему, а иногда, может быть, и удержать его от насильственного прекращения собственной жизни.
Из сказанного выше вам ясно, что про меланхолика можно сказать, что он страдает душевною болью, душевной невралгией. Но некоторые из больных, сюда относящихся, жалуются на мучительную пустоту в груди; напр., больной говорит, что он сделался словно деревянным, что он стал как будто бесчувственным существом, неспособным радоваться, горевать, сочувствовать веселью окружающих, любить родных и своих ближних, интересоваться всем тем, что свойственно другим людям.
Вы услышите, что мать семейства жалуется иногда на то, что у нее как будто исчезла прежняя любовь и привязанность к детям, к семье; больная уверяет, что она относится к ним как будто только рассудочно, а сердце в этом не участвует. И эта утрата психической чувствительности является для меланхоликов источником новых и жестоких мучений; это разъединение, диссоциация рассудочной деятельности и ощущений в области сердца, сопровождающих наши душевные движения, как показывает наблюдение, особенно тягостно и невыносимо для больных.
Это патологическое состояние известно под названием болезненной психической нечувствительности. Нечто аналогичное можно видеть и в области физических расстройств при нервных болезнях; напр., при существовании нечувствительности или при понижении ее на уколы и прикосновение, в данной области могут возникать, однако, очень сильные и резкие боли. Вот нечто аналогичное наблюдается и у меланхоликов при болезненной психической нечувствительности, при так назыв. “anaesthesia psychica dolorosa”.
При меланхолии наблюдаются не одни психические симптомы; ее сопровождает ряд физических признаков.
Больные этой категории страдают плохим сном или упорной бессонницей; обыкновенно у них теряется аппетит, они жалуются на дурной вкус во рту; они страдают запорами, которые исчезают, когда заканчивается меланхолия.
Во время болезни меланхолик худеет и падает в весе очень сильно; цвет лица у него может измениться; лицо становится более бледным, нередко с желтоватым оттенком. К физическим же симптомам, связанным с тоскою, надо относить, и тягостные ощущения в области сердца; при этом больной жалуется, что сердце у него болит, что в груди он чувствует тяжесть, словно на сердце у него постоянный камень; иногда неприятные ощущения в области сердца достигают степени резких физических болей.
Иной раз неприятные и тягостные ощущения локализируются больным в области черепа или в области брюшных органов, а изредка связываются с неприятными ощущениями в других частях тела, как это бывает при так назыв. ипохондрической меланхолии.
Для типической меланхолии характерны и обязательны тягостные ощущения в сердце. Выше я представил вам картину типической меланхолии; но, понятно само собою, я дал лишь общую схему; ведь, один больной, страдающий типической меланхолией, не похож на другого, у которого также типическая меланхолия; существуют в широких размерах индивидуальные колебания, да и степень тоски бывает различная в отдельных случаях.
Больной, заболевающий меланхолией, становится скучным, мрачным; ему трудно заниматься делом, скоро он обыкновенно оставляет занятия; некоторые из меланхоликов становятся менее подвижными; двигательные проявления иногда оказываются резко заторможенными. При так назыв. ажитированной меланхолии, наоборот, больной усиленно двигается, однообразно суетлив, стонет и охает громко, ломает руки, ударяет себя в груде и т. д.
Клиническая картина меланхолии хорошо изучена; наблюдение дает возможность выделить несколько форм острой меланхолии; разнообразие меланхолических форм зависит от того, что данная болезнь развивается у лиц с различными темпераментами, с неодинаковыми характерами, с разными прирожденными психическими особенностями.
Позвольте мне вкратце упомянуть о тех разновидностях острой меланхолии, которые можно бы отличать, по моему мнению. Кроме типической меланхолии, встречаются следующее виды ее:
1) Существует дистимия меланхолическая: здесь больной жалуется на дурное настроение, тоску, апатию, неспособность заниматься делом; он находится в угнетенном состоянии, но у него нет бредовых идей, он не высказывает мыслей самообвинения и самоуничижения. Такое расстройство душевного чувства и называется меланхолической дистимией.
2) Ажитированная меланхолия, для которой характерно двигательное возбуждение, метание, причитание; больной, страдающий этой формой, много двигается, ему трудно сидеть на месте, он много ходит; обувь на его ногах постоянно разваливается, на ногах появляются мозоли, так что иногда по внешнему виду ног можно догадаться, какая болезнь пред вами.
3) Алкогольная меланхолия; эта форма встречается редко; она, как показывает самое название, развивается у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками; в этих случаях алкоголизм кладет свою печать на самую меланхолию; напр., вначале могут быте даже признаки, похожие на белую горячку; позднее остаются слуховые обманы, зрительные галлюцинации, страх, боязнь казни.
4) Изредка приходятся встречать резонирующую меланхолию: она обнаруживается у лиц с особенной нервно-психической организацией, выражающейся в форме резонерства, у лиц, которые до этого были плохо уравновешенными, резонерами. Эта форма чаще бывает у мужчин, нежели у женщин; она имеет длительное течение и может тянуться неопределенное время.
5) Истерическая меланхолия более свойственна женщинам; случаев истерической меланхолии у мужчин я что-то не припоминаю. Оно и понятно, ибо истерия, в общем, чаще наблюдается у женщин, нежели у мужчин. Характерно для этой формы то, что в картину меланхолии вплетаются еще и резкие явления истерии: жалобы на сжимание в горле, наклонность к слезам, истерики, истерические припадки, расстройство чувствительности.
6) Ипохондрическая меланхолия выражается в том, что, вместе с резким угнетенным состоянием, у больного наблюдается масса тревог и опасений за свое здоровье; у него тревоги эти связываются то с различными органами, то с каким-нибудь одним органом или с частью физического организма.
7) Иногда меланхолия обнаруживается у лиц с тревожно-мнительным характером и наклонных к навязчивым мыслям; в этих случаях наблюдается своеобразная картина тоскливого состояния в сочетании с разнообразными навязчивыми психическими процессами.
8) Нередко приходится встречать больных, у которых тоска сопровождается резко выраженными бредовыми идеями самообвинения, самоуничижения, мыслями об особой греховности, обвинениями себя в различных преступлениях полового характера; здесь бывают также и слуховые галлюцинации неприятного содержания. Это будет меланхолия с бредом и с галлюцинациями.
9) В тех случаях, где меланхолия развивается у стариков, она имеет некоторые особенности; именно тут вместе с тоскливым настроением, вместе с угнетением наблюдается подозрительность, недоверчивость, боязнь окружающих, отрывочные мысли о преследовании.
10) От времени до времени попадаются случаи меланхолии у детей; на особенности детской меланхолии до сих пор, думается нам, сравнительно мало обращалось внимания. Недавно мне пришлось наблюдать случай меланхолии у ребенка 6 лет, а также тоскливое состояние у мальчика л-т 11—12. Надо сказать, что случаи детской меланхолии отличаются от других случаев этого психоза своими особенностями; в моих случаях, напр., не было бреда самообвинения, бреда самоуничижения; оно вполне и естественно: едва ли возможен такой бред у ребенка в 6 лет. Тоску дети переносят очень плохо; находясь в болезненно-дурном настроении они сердятся, волнуются, недовольны окружающим, капризничают, стараются временами вымещать свое тяжелое состояние на окружающих. У своего 6-летнего пациента я видел припадки обостренного состояния, когда усиливался на короткое время страх, расстраивалось сознание, когда появлялись зрительные галлюцинации устрашающего характера.
11) Наконец, существует, еще форма острой меланхолии с оцепенением, со ступором; в этих случаях развиваются двигательные расстройства в виде неподвижности, скованности; речь больного становится тихой, он не сразу отвечает на вопросы. В некоторых случаях дело доходит до резко выраженного ступора, причем все время сохраняется меланхолический оттенок, особенно в выражении лица.
Познакомившись вкратце с внешними проявлениями меланхолии, с психологией меланхоликов, посмотрим теперь, каковы причины данного психоза. Но прежде чем говорите об этом, позвольте сделать небольшое отступление; в категорию острой меланхолии я отношу как единичные случаи меланхолии, так и те, где меланхолия повторяется.
Я избегаю употреблять название “периодическая меланхолия”; вместо этого я говорю “рецидивирующая меланхолия” или “повторяющаяся меланхолия”. Если я вижу какой-нибудь острый психоз у больного, будет ли то аменция, мания или меланхолия, я говорю, что у данного индивидуума обнаружился острый психоз, который может повториться или нет.
Заболевший острым психозом рискует снова заболеть, но эта опасность является условной; дело в том, насколько велика склонность к возвратам душевного расстройства у данного лица. Напр., возьмем аналогию из области физических болезней; человек, перенесший крупозное воспаление легких, должен остерегаться снова заболеть тем же; но нельзя сказать, что он обязательно заболеет; все зависит от того, какова у него склонность к возвратам данной болезни.
Подобно тому, как нельзя говорить, что человек страдает периодическим воспалением легких, так неудобно говорите о периодической меланхолии; там и здесь правильнее говорите о возвратах болезни, т. е. о возврате воспаления легких, о возврате или рецидиве меланхолии. Ведь, в самом деле, в настоящее время психиатрия входит в более тесную связь с остальной медициной, особенно с внутренней медициной.
Разве можно сказать, что душевные болезни представляют что-то особенное в болезнях физического организма? Разве можно думать, что у меланхолика только одно душевное расстройство и больше ничего? Посмотрите на больных, и их вид, внешний вид покажет вам, убедит вас в том, что меланхолик страдает не только душевною болезнью; он, ведь, плохо спит, он худеет, бледнеет, у него появляются запоры, у него плохой аппетит и т. д.
Следовательно, это — физически больной человек, у которого преобладают лишь психические симптомы. Состав мочи у него имеет свои особенности; именно, в ней появляется избыточное содержание красящего начала, так назыв. индоксила: а это указываете на изменение обмена веществ при меланхолии.
Мы хорошо не знаем еще, какие изменения происходят в организме меланхоликов, чем вызывается эта болезнь. Здесь можно предполагать существование недостаточного питания мозга; можно говорите о том, что нервные корковые элементы теряют способность быстро усваивать кислород, который доставляется им кровью.
Но, с другой стороны, возможно говорить о том, что у лица, заболевшего острой меланхолией, существуют кате-то недостатки, еще не уясненные, неизвестные нам, ведущее, может быте, к самоотравлению организма собственными ядами; быте может, здесь виновата и недостаточная деятельность желез, нейтрализующих яды, развивающиеся в организме; а эти недостатки в строении организма могут сказываться временами; у одних чаще, у других реже; в зависимости от этого мы будем иметь то единичные заболевания, то повторные.
То, что я только что сказал о патогенезе меланхолии, есть лишь гипотеза, не больше этого.
Лекция 1
Лекция 2
Лекция 3
Лекция 4
Лекция 5
Лекция 6
Источник: http://www.medklassika.ru/
