Лекция четвертая (С.А.Суханов, О меланхолии (1906))

Лекция четвертая

Лекция 1
Лекция 2
Лекция 3
Лекция 5
Лекция 6

Больной, И. В. А., 28 лет, уроженец Тобольской губернии. Он был призван из запаса вскоре после того, как началась русско-японская война. Он говорит, что прежде он пользовался хорошим здоровьем, имел веселый характер. Так как у него сохранилось во время болезни ясное сознание, он может рассказать о себе, о своей прошлой жизни, о том, что было с ним в течение болезни. Ему приходилось участвовать в двух боях: под Ляояном и под Мукденом.

После Мукденского боя он перенес какое-то лихорадочное (?) заболевание, сопровождавшееся кратковременным расстройством сознания. Когда он оправился от физической болезни, он почувствовал вскоре сильную тоску, которая длится до сих пор. Кроме того, он жалуется на то, что его беспокоят боли в области живота. Находясь в здешней лечебнице, он все время выглядит угнетенным, подавленным; он высказывает однообразно-монотонные жалобы на то, что у него болит живот и что у него сильная тоска. Он часто лежит в постели, мало разговаривает с окружающими. При объективном исследовании живота не обнаруживается заметных уклонений со стороны какого-либо из органов данной области. Поэтому, надо думать, что эти ощущения, которые его беспокоят, относятся к категории ипохондрических ощущений. Об отправлении кишечника больной усиленно заботится; он просите помочь ему в этом отношении, настаивает на клизмах; между тем, напр., в настоящее время (27/XI 1905 г.) нельзя сказать, чтобы живот у него был вздут.

Итак, в данном случае вы констатируете два ряда симптомов:
1) постоянное тоскливое состояние, длительное, сопровождающееся заметным угнетением и малою подвижностью, и
2) жалобы на болевые ощущения в области живота, не соответствующие страданию какого-либо из органов, расположенных в данной области.

Судя по словам больного, такое состояние у него развилось в первый раз в жизни. Данный случай относится, мне думается, к категории ипохондрической меланхолии; эта последняя у солдат выражается, по-видимому, в своеобразной форме: угнетение и однообразные жалобы на боли в какой-либо определенной области. Об этом нам придется говорить несколько позднее. Отмечу, что у меня получалось впечатление, что ипохондрическая меланхолия в такой форме, как у нашего больного, наблюдается преимущественно у нижних чинов, призванных из запаса и участвовавших в сражении.

Теперь будем продолжать нашу беседу об уходе за меланхоликами.

В прошлый раз, беседуя с вами по поводу ухода за меланхоликами и лечения их, мы убедились в том, какую важную роль должна играть здесь психическая терапия или психотерапия, понимаемая в широком смысле этого слова. Теперь остановимся несколько подробнее, руководствуясь опять-таки основными положениями психотерапии, на некоторых более уже практических сторонах ухода за меланхоликами. Как вы знаете, большое значение имеет в этих случаях стремление и наклонность больных покончить с собою; этот симптом, конечно, наблюдается не у всех меланхоликов; но он встречается у них весьма часто, выражаясь то в более резкой степени, то в слабой степени. Некоторые из больных весьма искусно и ловко скрывают свое стремление к самоубийству; эти-то меланхолики и являются наиболее опасными в этом отношении, так как им удается иногда своим поведением и словами заставите окружающих ослабить присмотр и привести в исполнение задуманный план самоубийства. Поэтому прежде всего при уходи за меланхоликами не следует быте очень доверчивым и не сразу делать вывод, что данный меланхолик не опасен в смысле самоубийства и ничего не сделает с собою. Несчастные случаи, сюда относящиеся, происходят главным образом именно тогда, когда их не ожидают; лучше излишний присмотр, чем неосторожное и преждевременное успокоение самого себя и окружающих, что больной ничего с собой не сделает. Ведь, дело идет о жизни человека; достаточно очень короткого времени, чтобы меланхолик мог насильственно прекратить свое существование.

Нас, психиатров, часто родные уверяют, что их больной, страдающий тоской, не решится на самоубийство потому, что он, напр., религиозный человек, что он любит семью и привязан к ней и т. д. Но наблюдение над меланхоликами не подтверждает такого взгляда. Меланхолик, считавшийся прежде глубоко религиозным человеком, в отчаянии, в безысходной тоске или в меланхолическом порыве может выброситься из окна, нанести себе смертельное повреждение, броситься в петлю; считая насильственное прекращение собственной жизни грехом тяжким, меланхолик прибегает к этому потому, напр., что свое существование он считает вредным и губительным для родных и для окружающих, и, следовательно, оно, с его точки зрения, является преступлением также, но, может быть, во много раз более тяжким, чем то преступление; из двух зол он выбирает лишь то, которое считает меньшим. Мать семейства, полагая, что она служит и будет служить для детей и своей семьи источником одного только несчастья и позора, приходит к заключению, что справедливость требует, чтобы она прекратила свою жизнь, гибельную для других. Несомненно, что стремление и наклонность к самоубийству обусловливаются, помимо бредовых идей самообвинения, понижением инстинкта самосохранения, свойственного здоровым людям.

Я уже говорил о том, что от случаев самоубийства не гарантированы и психиатрические заведения; в домашней обстановке эти несчастья встречаются весьма часто. Я вспоминаю сейчас о двух меланхоличках, мне знакомых; обе они лечились одно время в специальном заведении, обе усиленно просились домой. Одна из них, женщина средних лет, страдала резонирующей меланхолией с резко выраженной тоской; она часто говорила о том, что жить не стоит, что своею жизнью она тяготится, что она в тягость мужу и несчастие для ребенка, недавно родившегося. Когда ее взяли из специального заведения домой, тоска у нее была еще в сильной степени; мужа предупреждали о грозящей опасности и советовали ему быть настороже. Но, к сожалению, предупреждение врачей стушевалось перед тем впечатлением, которое производила больная на родных; будучи дома, она протестовала против того, чтобы с нею в комнате спал кто-либо из окружающих; она очень хорошо говорила о том, что присутствие другого лица мешает ей спать; сначала не соглашались на ее просьбу, но потом протесты ее стали настойчивее, и она стала спать одна в комнате, так как родные были уверены, что требования больной не лишены основания; но это длилось недолго; в одну из ближайших ночей она повесилась в той комнате, где была одна, и нашли лишь один похолодевший труп. Другая больная—пожилая особа, с симптомами скорее старческой меланхолии; когда она была в специальном заведении, за нею приходилось строго и постоянно присматривать, так как замечено было, что стремление к самоубийству у нее очень сильное; временами у нее бывал в весьма характерной форме Raptus melancholicus. Больная усиленно просилась домой. Несмотря на предупреждение врачей, родные решили, что ей будет дома лучше, так как к ним она усиленно просилась. Муж взял на себя труд наблюдать и присматривать за больною ночью; в спальне стояли их две кровати, у каждой по ночному столику. Раз ночью мужу показалось, что где-то раздался какой-то стук; он оглянулся на соседнюю кровать; и сквозь полумрак, бывший тогда в комнате, он убедился, что больная жена спит, и успокоился на этом. Но вдруг прибегают к нему и говорят, что случилось несчастье с больной. Оказалось, что больная ушла через окно и произвела тот стук, который первоначально пробудил мужа; оказалось, что на кровати у себя она оставила ничто вроде наскоро сделанной куклы из чего-то, прикрыв ее одеялом, почему мужу и показалось, что больная на месте и спит. Выйдя из окна, больная, ночью, тотчас же проникла в кабинет мужа, где хранился, почти забытый всеми, старый револьвер; она, никогда не стрелявшая, искусно пустила себе пулю в область сердца и тут же умерла.

Я позволил себе рассказать об этих случаях только потому, что они являются поучительными в практическом отношении и ясно показывают, что печальное событие было здесь результатом непонимания со стороны окружающих состояния больных и уверенности, что их больные ничего не могут сделать с собою. Вот эта-то уверенность, что больной не решится на самоубийство, благодаря своим религиозным убеждениям или вследствие того, что он привязан к семье и к родным, и является причиной того, что за меланхоликом, находящимся в домашней обстановке, присмотр является недостаточным, и он получает возможность распоряжаться своею жизнью, поддаваясь своим болезненным влечениям. А, ведь, весьма часто больные, стремившееся покончите со своею жизнью, поправляются, выздоравливают сравнительно скоро, возвращаются в свою семью здоровыми, вспоминая о том, что было с ними во время приступа меланхолии, как о ненормальном состоянии. Та меланхоличка, которая застрелилась и о которой я говорил выше, происходила из интеллигентной семьи, имела отношение к литературным кругам общества; вся семья, все знакомые любили ее, так как она обладала прекрасными душевными качествами, родные, привязанные к ней, хотели лечить ее дома, желали, чтобы было ей лучше, стремились успокоить ее но своему плану, мало прониклись советами врачей, основанными на знании того, как и что могут сделать меланхолики, наклонные к самоубийству. Где бы ни приходилось вам иметь дело с меланхоликом, в домашней ли обстановка или в лечебнице, прежде всего у вас должна непременно возникать забота о том, чтобы больной не мог лишить себя жизни; не следует быть доверчивым и не успокаивать себя мыслью, что больной для себя не опасен. Надо помните, что многие меланхолики неохотно высказывают свои мысли о самоубийстве, даже иногда скрывают их, и только попытки покончить с собой обнаруживают в глазах родных и окружающих скрытые намерения больных. Иногда меланхолик даже говорите, что он чувствует себя хорошо, старается быть с виду веселым, улыбается; эту улыбку, это кажущееся спокойное и веселое состояние можно сравните с выражением лица человека, который помирился с мыслью, что через несколько часов кончается его земное существование и что нет другого исхода. За такого рода меланхоликами, которые скрывают и утаивают болезненное стремление к самоубийству, нужен особый, тщательный присмотр и наблюдете. В других случаях, напр., при истерической меланхолии, больная довольно часто и как будто охотно говорит о том, что у нее тоска и нет желания жить, что она готова покончите с собою и ждет для этого удобного момента. Как относиться к такому легкому высказыванию мыслей о самоубийстве? В различных случаях это бывает различно. Иной раз вы приходите к заключению, что, может быть, особой опасности самоубийства в данном случае нет, но надо не забывать того обстоятельства, что иногда за этою рисовкою истерического происхождения может скрываться настоящая опасность самоубийства; если вы видите, что больная что-нибудь плетет для себя и делает при всех, на глазах у других себе петлю на шею, относясь к этому словно шутливо и деланно, то это не значит еще, что она не может лишить себя жизни, когда останется одна и без присмотра; такая кажущаяся шутливость и как бы игривое отношение к своему положению при меланхолии с истерическими признаками вовсе не гарантирует вас от несчастного случая. Дело в том, что при истерической меланхолии шаловливые поступки, напускное ребячество могут быте в резкой дисгармонии с тягостным душевным настроением и повести к самому печальному происшествию, к самоубийству, если окружающие успокоились на том, что данная больная лишь шутит, но не больше, что она не сделает над собою ничего серьезного.

Когда больной или больная находится под вашим наблюдением, то как нужно вести себя, на что обращать внимание, чтобы избежать возможности самоубийства? Прежде всего необходимо постоянно присматривать за больным, быть около него кому-нибудь из окружающих, не оставлять его одного ни днем, ни ночью. Надо заметите, что при острой тоске, при сильном стремлении к самоубийству ваш присмотр облегчается, когда больной находится в постели. Ведь, действительно, вы согласитесь, вероятно, со мною, что когда он ходит и бродит по разным комнатам, то за ним и труднее присматривать, а постоянное хождение за ним но пятам может быте для него неприятным; да и будучи на ногах, больной имеет больше возможности найти случайно какой-нибудь предмета, которым и нанесет себе повреждение или при помощи которого причините себе вред. Понятно само собою, что если меланхолик, находящийся под вашим наблюдением, будет просить оставить его одного в комнате или будет стремиться закрывать за собою дверь, то вам придется отклонять его желание и стремиться к тому, чтобы он не мог изолироваться в комнате. Кто-нибудь из ухаживающих за больным должен сопровождать его всюду; окружающим меланхолика, лечащегося в домашней обстановка, приходится указывать иногда на то, как бы он не сделал чего-нибудь с собою, напр., в то время, когда идет в клозет, где он имеет возможность притворить дверь на крючок или на задвижку. Я припоминаю такой случай, когда больной, находившийся дома, делал приготовления к самоубийству в клозете на что пришлось обратить внимание окружающих вовремя.

Когда больной помещен в специальное заведение и пользуется постельным содержанием, то необходимо всегда убеждаться в том, что у него нет ничего такого, чем бы он мог лишить себя жизни. Приходится обращать внимание на массу мелочей, которые имеют, однако, большое значение и игнорирование которых может иногда повести к печальному происшествию. Надо бояться оставлять при больном какие-либо тесемки, шнурки, веревочки, ленточки и пр.; всего этого приходится лишать его. Необходимо знать, напр., имеется ли при больном крестик на шее; если он есть, то вы должны знать, на чем он держится, не на крепкой ли цепочке или не на толстом ли шнурке. Если врач находит, что не следует огорчать больного и что можно оставить ему крестик на шее, то приходится брать для этого что-нибудь весьма легко рвущееся и непрочное; да и самый крестик иногда лучше всего заменять небольшою овально-круглою иконкою. Если больной проглотите крестик, то он может иногда причинить себе вред; если же он проглотите овально-кругловатую иконку, то от этого вреда можно и не опасаться.

Нельзя меланхоличке давать вплетать в косу сколько-нибудь длинный шнурок, которым бы она могла пытаться затягивать себе шею. Длина косы у данной меланхолички также должна вас интересовать, ибо при помощи ее больная может также затягивать шею себе. И когда вы видите больную, лежащую в постели, страдающую меланхолией, с порывами к самоубийству, когда вы видите у нее длинную заплетенную косу, то это должно вас беспокоить, и вам придется всех, кто наблюдает за больной, обращать внимание на то, как бы она не воспользовалась своими волосами, как орудием для прекращения своей жизни.
Надо заботиться далее о том, чтобы ни при белье, ни при платье больных не было нашито сколько-нибудь длинных тесемок, шнурков для завязок, каких-нибудь ремешков и пр., так как всем этим меланхолики могут воспользоваться, чтобы лишить себя жизни. Поэтому белье и платье, даваемое больным, должно быть осмотрено лицом, сознательно относящимся к делу, вас понимающим. Но этого мало, необходимо, чтобы все ухаживающие прониклись тем взглядом, что всякая тесемка, всякая веревка и пр., случайно попавшаяся в руки меланхолику, могут принести ему вред.

Я не могу перечислить вам здесь всех мелочей, которые надо иметь в виду; я хотел бы указать лишь только на некоторые из них. Теперь, положим, что позаботились обо всем, что касается тесемок, шнурков, веревок и пр.; положим что ничего этого нет у больного; опыт показывает, что и этого мало. Меланхолики, страдающие сильной тоской и стремящиеся прекратить свое существование, для них невыносимо тягостное, оказываются весьма изобретательными; напр., они незаметно для окружающих, иногда весьма искусно, отрывают кромки от простыни, от рубашки, от какого-нибудь белья и т. д., и эти оторванные кусочки подрубленной ткани могут сыграть иногда роковую роль. Поэтому, если вы видите, что край простыни у меланхолика оборван, если вы замечаете, что им сорвана кромка с какого-нибудь белья или плотного одеяла, то это должно привлекать ваше внимание, заставлять вас быть особенно настороже, ибо эти факты имеют дурное предзнаменование, ибо они служат для вас предупреждением; оторванные кромки, тесемки и пр. больной может припрятать, скрыть где-нибудь у себя. Если вы желаете узнать, нет ли при больном чего-либо опасного в этом роде, то что же нужно сделать? Ведь нельзя же обыскивать больного, нельзя показать ему ясно и определенно, что вас больше всего пугает и тревожит? Приходится осматривать постель больного, исследовать ее самым тщательным образом в то время, когда нет его в комнате, когда он гуляет или принимает ванну; и нередко вы находите в постели у него где-нибудь припрятанные веревки, тесемки, оторванные кромки от белья или что-нибудь в этом роде. Вы должны убедиться в том, что в карманах больного также нет ничего такого же; и когда он принимает ванну, то одновременно с исследованием его постели, придется под тем или другим предлогом вынести в другую комнату его платье, чтобы убедиться в том, не припрятано ли здесь чего либо опасного в смысле самоубийства. Понятно само собою, что психотерапевтические приемы требуют того, чтобы исследование постели и платья больного вы производили не на глазах у него, без него; необходимо, чтобы все это было сделано деликатно, осторожно; нельзя вслух при больном говорить об этом, нельзя при больном громко заставлять других делать это; нельзя даже делать грубые и заметные намеки на это. Ведь меланхолики сохраняют ясное сознание и нередко отличаются наблюдательностью; такт и разумное отношение к делу помогут вам разобраться в каждом таком случае и подскажут, как вы должны поступить, чтобы не оскорбить больного, не принижать его человеческого достоинства, чтобы лишь сделать то, что необходимо в данный момент, что неизбежно.

Если вы руководствуетесь основными принципами психотерапии, о которой мы говорили выше, то вы легко найдетесь в каждом отдельном случае и поступите так, как это требуется.

Имея в своем распоряжении тесемку, обрывок веревки, оторванную кромку или что-нибудь в этом роде, больной может делать попытки душить себя, делая это только руками или пользуясь еще, что опаснее, спинкой кровати или перекладинами в ней. Поэтому спинки в кроватях делаются иногда ради меланхоликов сплошными; удобно также, чтобы не привлекать внимания больных, надевать на боковые спинки кровати какие-нибудь чехлы, которые препятствуют больному пользоваться спинками и перекладинами для затягивания петли на шее.

На этом остановим пока нашу сегодняшнюю беседу о практической стороне ухода за меланхоликами. В следующий раз, если вы пожелаете, мы будем продолжать наш прерванный разговор по этому предмету. Если я и позволяю себе обращать ваше внимание на детали в уходе за меланхоликами, то делаю это потому, что здесь дело касается жизни больного, и все то, что кажется мелочью нам, приобретает уже важное значение, ибо игнорирование этих так называемых мелочей приводит иногда к роковым последствиям, т. е. даст больному возможность привести в исполнение план насильственного прекращения собственной жизни. С другой стороны, чем больше вы будете знать подробностей из жизни меланхоликов, тем будет для вас понятнее их сложная психика.

Лекция 1
Лекция 2
Лекция 3
Лекция 4
Лекция 5
Лекция 6

Источник: http://www.medklassika.ru/