Гневливая мания или шизоаффективный психоз? (Клинический разбор)

Разбор ведет профессор А.Г. Гофман (17 марта 2011г.),
Врач-докладчик М. А. Фарамазов

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется б-й Вадим М. 23 лет. Поступил в ПБ № 3 им. В.А. Гиляровского 15.02.2011г. в недобровольном порядке, стационирован дежурным психиатром по городу.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, старший брат злоупотребляет алкоголем. Больной родился в Республике Башкортостан, в сельской местности. Мать – бухгалтер, отец – столяр. Отец в 1999г. погиб в автокатастрофе. С родителями отношения всегда были очень хорошими, теплыми, доверительными, сохраняются с матерью до сих пор такими, воспитывался без гиперопеки. Роды больным были затяжными, с большой кровопотерей у матери, ей проводилось переливание крови. Ранее развитие своевременное. Посещал дошкольные детские учреждения, предпочитал подвижные игры, проблем с дисциплиной не было.

В школе с 7 лет. С 9 лет активно занимался спортом (бокс и ушу), участвовал в соревнованиях. Но разрядов нет, говорит «потому что на сборы не ездил, надо было учиться». Окончил 9 классов и фармацевтический колледж в городе Бирске (Башкортостан), проучился 4 года, успешно закончил его, имеет специальность фармацевта. Учился хорошо и отлично, активно участвовал в организационной работе и художественной самодеятельности. С 15 лет увлекается музыкой, сам пишет слова и музыку в стиле рок и рэп, по его словам, «в стиле Виктора Цоя». Песни в своем исполнении размещает в интернете. Зарегистрировал авторские права. В 17 лет сделал себе несколько татуировок на груди и руках. Родители относились к этому без восторга, но серьезных конфликтов по этому поводу тоже не было. Любит читать, любимые писатели – Шекспир, Коэльо, Драйзер. Последнюю книгу «Стоик» Драйзера прочитал 2 месяца назад.

Мать больного характеризует его как доброго, отзывчивого, самостоятельного, участливого, активного и очень общительного. Всегда было и есть много друзей и знакомых. По окончанию колледжа единственный из выпуска был распределен в Москву (серия аптек «36,6»). Проработал год в Москве фармацевтом. Затем, в 2008–2009 годах служил в армии, в Железнодорожных войсках. К службе адаптировался хорошо, воспоминания о службе хорошие. В Москве с 2009 года, работает в фармацевтической фирме «Гексал» менеджером. Не женат. Проживает на съемной квартире с матерью и братом. Брат старше на 7 лет, мастер отделочных работ, страдает алкогольной зависимостью. Сейчас мать и брат временно не работают, М. фактически их содержит.

Перенесенные заболевания. В дошкольном возрасте – ветряная оспа, и гепатит «А» в 6 лет. Правосторонний средний отит в 8 лет Серьезных черепно-мозговых травм не было, получал удары по голове во время занятий спортом (бокс и ушу), но потерь сознания не было и других негативных последствий этих травм не отмечал.

Никогда не употреблял психоактивных веществ, не курит и не алкоголизируется, считая это своей жизненной позицией.

Сколько себя помнит, отмечались периоды «повышенной активности», «повышенного настроения» каждую весну, продолжительностью около двух недель. Депрессивных эпизодов ни больной, ни его мать отметить не могут. Ранее к психиатрам никогда не обращался.

Поведение больного не вызывало у его близких опасений до начала осени 2010г. С осени стал очень много времени проводить за компьютером, мало спал и при этом в больших количествах стал принимать цитрамон, по словам матери, пил его целыми горстями, негативно реагировал на ее замечания по этому поводу, говорил, что «у него очень много работы», ему «нельзя спать».

Стал раздражительным, суетливым, капризным, однако до серьезных инцидентов дома дело не доходило. Еще более состояние изменилось с конца декабря – начала января, стал внутримышечно вводить препарат милдранат, говорил, что это ему «нужно для занятий боксом», для «увеличения мышечной массы». Начал проповедовать, по словам матери, «учение профессора Жданова» – это абсолютная трезвость, пить нельзя вообще, это заговор против русского народа и так далее; читал парамедицинскую и психологическую литературу, говорил, что может «исцелять наложением рук», пытался лечить брата от алкоголизма подобным образом.

Появились странные знакомые: «цыганка Алена», ее многочисленные родственники (с ней познакомился на вокзале, после того как она ему погадала), говорил матери, что брат этой цыганки будет продюсировать его творчество, что он записал при его помощи свои песни в студии. С Аленой был в близких отношениях, говорил даже о браке, несмотря на негативное отношение матери к этому намерению. Недавно приобрел газобаллонный пистолет, по его словам, «развлекался стрельбой по пустым банкам, возвращаясь с работы».

11 февраля был задержан сотрудниками милиции в связи с нелепым, агрессивным поведением – в маршрутном такси угрожал водителю пистолетом, требовал «ехать быстрее». Водитель сумел затормозить у милицейского поста и обратился за помощью к сотрудникам милиции. Больной был задержан, милиционерам оказал сопротивление. Возбуждено уголовное дело по статье «Терроризм, захват транспортного средства». Находился в следственном изоляторе № 1. В камере было нелепое поведение: рвал простыни, обматывал обрывками руки, пытался эти простыни поджечь, забил ими раковину. Называл себя «факиром», пытался лечить сокамерников, «налагая на них руки», и агрессивно реагировал на их замечания.

15.02.2011г. осмотрен дежурным психиатром по городу и стационирован в ПБ № 3 в недобровольном порядке. В приемное отделение был доставлен фиксированным. В течение 3 суток находился под охраной сотрудников милиции, они отказывались покидать наше отделение, требовали с нас гарантии, что он никуда не убежит. Постоянно звонил и сейчас звонит следователь, интересуясь его состоянием. 18 февраля Преображенским районным судом г. Москвы было удовлетворено заявление ПБ № 3 о стационировании М. в недобровольном порядке на основании ст. 29 п. «а» и «в» Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Состояние при поступлении: Ориентирован во времени приблизительно, осознает, что находится в ПБ. В кабинет врача идти отказался, осматривался в палате. Правильно назвал свои фамилию, имя, отчество. Возбужден, двигательно расторможен, дурашлив. Глаза полузакрыты, на лице выражение злобы, скалит зубы, гримасничает. Временами замирает, принимает на постели нелепые, вычурные позы (ложился на кровать животом вниз, запрокидывал назад голову, отводил назад руки, сгибал ноги в коленях, широко разводя одновременно ноги в стороны). При этом контакт с больным на какое-то время терялся. Объяснял это тем, что у него «после ваших уколов болят ягодицы».

Говорит очень громко, быстро, речь с «напором», отдельные слова выкрикивает, нецензурно бранится в адрес милиционеров и врача. К врачу обращается: «ты тупой, что не понимаешь, что я сказал!» и далее подобным образом. Негативистичен при осмотре и беседе. На вопросы отвечает не по существу, постоянно сбивается на многословные обвинения в адрес милиции. В своем поведении в такси ничего нелепого и противозаконного не видит. Со злобой говорит о водителе «Газели»: «Я опаздывал на работу, а он не ехал, вымогал у меня 700 рублей», «его надо было наказать». Постоянно протягивает вперед руки, показывает ссадины на пальцах и запястьях, называет их «ранами», говорит, что его «избили». Полностью в переживаниях не раскрывался.

Себя считает психически здоровым, грубо некритичен к состоянию, ситуации. Требует немедленной выписки, отказывается подписать согласие на госпитализацию и лечение. Утверждает, что у него «всё хорошо», «всё прекрасно и замечательно», «плохо только «от ваших дурацких уколов».

В отделении первое время (3-4 суток) сохранялось возбуждение, многоречивость, дурашливость и грубая демонстративность. Сохранялся ускоренный темп мышления и речи, с врачами и персоналом держался без дистанции, легко озлоблялся. Говорил, что «владеет пальмингом», может лечить наложением рук, так как этому «можно научиться». Комментировал действия персонала, навязчиво требовал отправить его в изолятор, так как «там хорошо», «там лучше, чем здесь», «люди хорошие», легко нашел с ними общий язык. Опасений по поводу своего будущего не было. Свое поведение (захват такси) считал полностью оправданным – «меня спровоцировали», простыни рвал – чтобы «замотать раны», полученные от побоев, при этом продолжал указывать на царапины и следы от наручников.

На фоне терапии – галоперидол, неулептил, седалит, клопиксол-акуфаз – состояние значительно улучшилось, исчезли двигательная расторможенность и дурашливость, практически нормализовались темпы мышления и речи. С врачами и персоналом старается держаться вежливо, стал менее раздражительным, полностью подчиняем. Нелепые позы перестал принимать на 3 сутки пребывания. Мимика о наличии обманов восприятия не свидетельствует. Сам больной их наличие как в прошлом, так и в настоящем категорически отрицает. Читает, общается с сохранными больными. Однако к ситуации критика в полном объеме не восстановилась, сожалеет о происшедшем формально, по-прежнему считает, что в изоляторе временного содержания ему было бы лучше. Своим будущим фактически не обеспокоен. Также, хотя и неохотно, развивая эту тему, продолжает говорить о своих особых способностях, что он может лечить руками. Но говорит, что этому может научиться всякий, если тренироваться и читать соответствующую литературу.

Сейчас больше обеспокоен не столько тем, что его судить будут и отправят на принудительное лечение, а тем, потеряет работу или нет. Это сейчас основное его беспокойство. На вопрос «Не обеспокоен реально уголовным делом?» он говорит: «Да какое уголовное дело?! Пистолет был не настоящий. Его прекратят». – «Почему ты так считаешь?» – «Мне внутренний голос подсказывает. Вот у меня такая уверенность, что, слава Богу, всё будет хорошо». Оценивая свое состояние на момент госпитализации, сказал, что он понимает, что наломал дров, но «я бы хотел вернуться в то состояние, которое было именно тогда», потому что «тогда всё было хорошо, и энергия была», а сейчас «всё как-то тускло».

15,03,2011г. М. консультирован профессором Циркиным С.Ю. Заключение: Мания с психотическими симптомами – F30.28 по МКБ-10.

Заключение терапевта: – здоров.

Заключение невролога: психо-вегетативный синдром.

Эхоэнцефалограмма – в пределах нормы.

Психолог Казачкова И.А.

Пациент был госпитализирован 15 февраля, мной обследование было проведено 10 марта.

Обследуемый продуктивному контакту доступен, на вопросы отвечает в плане заданного. В месте, времени и собственной личности ориентирован полностью. В контакте склонен к нарушению дистанции, стремится показать себя с наиболее выгодной стороны. Словарный запас не богат, изобилует жаргонными выражениями, эпизодически употребляется нецензурная брань, речь несколько ускорена по темпу. Каких-либо жалоб на текущее психическое состояние пациент не высказывает. Психически больным себя не считает. Госпитализацией тяготится, считает, что находиться в изоляторе временного содержания для него было бы лучше. Навязчив в вопросах о сроках выписки. Отношение к обследованию преимущественно формальное. Критичность к допущенным ошибкам снижена. Пациент зачастую стремится побыстрее завершить задание, не заботясь о качестве его выполнения. К концу обследования больной утомляется. К результатам обследования проявляет интерес поверхностного характера, периодически спрашивает: «вы мне скажите – нормальный я или нет?» О каких-либо результатах детально не спрашивает, это его не интересует.

Объем внимания не сужен, проявляются признаки его неустойчивости. Объем непосредственного запоминания находится в пределах нормы, показатель ретенции несколько снижен для возраста 23 лет. То есть, кривая запоминания при заучивании 10 слов составляет 7, 7, 9, 10 и в конце 9 единиц, при отсроченном воспроизведении пациент воспроизводит 7 единиц.

Введение опосредования повышает эффективность запоминания до 90%. Ассоциативные образы адекватны предложенным для запоминания понятиям по смыслу и банальны по содержанию, каких-либо особенностей характерных нет. Например, пациент на слово «развитие» изображает человека, подтягивающегося на турнике. Это не является каким-то особенным образом. На слово «ссора» он рисует разбитую тарелку, так рисуют очень часто.

Сфера мышления характеризуется формальной доступностью основных мыслительных операций, преобладает категориальный способ решения мыслительных задач. Однако встречаются единичные решения, основанные на конкретных признаках предметов и явлений. Например, при выполнении классификации предметов пациент образует группу, которую составляют «уборщица» и «кастрюля», называя эту группу «домохозяйка». Пословицы толкуются преимущественно адекватно, однако отдельные субъективно и поверхностно. Например, пословицу «Назвался груздем, полезай в кузов» больной толкует так: «Как назовешься, так тебя и примут». В конечном итоге он искажает переносный смысл этой пословицы.

Эмоционально-личностная сфера обследуемого отличается неустойчивостью эмоционального фона, невысоким уровнем критичности, поверхностностью. Проективная диагностика выявляет повышенный уровень агрессивности, негативизм, скрытность, а также присутствие диссимулятивной установки.

Таким образом, при настоящем психологическом обследовании на первый план выступает неустойчивость внимания, незначительное ослабление отсроченного запоминания, неравномерность процесса обобщения у поверхностной личности с повышенным уровнем агрессивности и невысоким уровнем критичности.

–Что значит – присутствует диссимулятивная установка, в чем это выражается? – Это выражается в том, что он стремится выглядеть, производить гораздо более здоровое впечатление, нежели это проявляется в обследовании. Он настаивает на том, что он полностью здоров. – Понятно.

– Вы сказали «утомляемость». В чем она выражается? – В увеличении темпа выполнения заданий, в количестве допущенных ошибок.

– Нарушение дистанции – это как? – Он периодически переходит на «ты».

Врач-докладчик. До недавнего времени, например, он мог просто подойти ко мне и сказать: «Доктор, мама принесла мне плеер, вы не можете его починить?» Обращался даже вежливо, но «эй, док», вот такое панибратство, оно сохранялось. И вот только, пожалуй, сейчас он стал держаться в рамках.

Казачкова И.А. Да, в обследовании после неоднократных замечаний по этому поводу, он все равно продолжал «тыкать».

–Он вас по имени называл? – Пытался, я его возвращала на имя-отчество, он периодически переходил к обращению по имени.

Ведущий. Всё? Пожалуйста, врач-докладчик, Вы еще не закончили. Как Вы его лечили и чем?

Врач-докладчик. – Лечили мы его первоначально: галоперидол по 5 мг 3 раза в день внутримышечно, аминазин – 50-50-100мг, циклодол – по 2 мг 3 раза в день, азалептин – 50 мг на ночь, клопиксол-акуфаз – 100 мг в течение 3 дней. С 18-го февраля, когда его поведение стало более или менее упорядоченным и он согласился принимать таблетки, мы перевели его на ту же дозировку галоперидола внутрь, убрали аминазин и ввели седалит. – С какого дня седалит? – С 3-го дня, с 18-го числа, 600 мг 3 раза в день.

Сейчас он находится на дозировке галоперидола 5 мг 3 раза в сутки и седалит – по 300 мг 3 раза в сутки. – А в крови-то не смотрели? – Нет, в крови не смотрели.

Ведущий. Какие-то вопросы есть к докладчику? Нет. Тогда давайте смотреть больного.

Беседа с больным

–Добрый день, вот сюда, пожалуйста. Давайте, сюда поближе ко мне, да. Вадим Вас зовут?
– Да.
– Сколько времени Вы уже здесь находитесь?
– Месяц и один день.
– А какая причина была того, что Вы оказались здесь?
– Посчитали, что я невменяем, сюда привезли с ИВС.
– Невменяемый – это не точное название. Невменяемый – это суд определяет, а Вас почему поместили, что произошло?
– Ну, почудил немножко в ИВС.
– А что означает «почудил», что сделал?
– Вел себя не так, как обычно ведут.
– А что значит «почудил», в чем это выражалось? Что Вы сделали?
– Я разбил там окно верхнее, стеклопакет.
– Где?
– В ИВС.
– Это что такое?
– В изоляторе временного содержания.
– А в изолятор почему попали?
– Попал туда, потому что торопился на работу и приставил пистолет пневматический…
– К голове, чьей?
– Да, к голове водителя.
– А водитель что вел? Троллейбус, автобус?
– Маршрутка обычная.
– Маршрутка?
– Да.
– Ну, а зачем нужно было? Можно было попросить быстрее ехать.
– Можно. Я его попросил, я ему говорил, давай 200 рублей тебе дам и поехали.
– А он мог быстрее ехать, может, пробки были?
– Мог, нет, он мог. Он не быстрее ехал, он вообще не трогался с места.
– Ну, ждал пассажиров что ли?
– Да, ждал пассажиров. Я говорю: «200 рублей дам и поехали». А он говорит: «700 рублей давай».
– То есть вот и тогда Вы приставили пистолет. Пистолет какой был?
– Пневматический «Зигзаур 2022-pro».
– Если выстрелить, что будет?
– Да ничего особого не будет…
– Нет, но если выстрелить в голову из пневматического, что будет?
– Синяк просто останется.
– Пневматический, чем он заряжен, какие пули?
– Пули металлические. Если в упор стрелять, ничего не будет.
– Пули металлические?
– Да.
– Но металлической пулей можно и голову пробить.
– Если в упор стрелять, ничего не будет. Разгон пули должен быть.
– Но Вас задержали.
– Задержали.
– А как сейчас Вы оцениваете эти действия? Пистолет к голове?
– Да вообще глупо, глупо было, очень глупо.
– А что же это было за такое состояние, когда Вы начали делать глупости? Ведь вообще Вы не глупый человек?
– Нет.
– У Вас есть образование?
– Есть.
– Вы работаете менеджером?
– Да.
– Почему вдруг такой поступок, что произошло?
– Да я был просто на взводе, мне нельзя было опаздывать вообще на работу.
– А сколько времени Вы уже были на взводе, прежде чем это случилось?
– Вот этот день именно, именно в этот день.
– Погодите, а до этого?
– До этого нормально всё было.
– Абсолютно нормально или все-таки было некоторое отклонение от нормы, пусть небольшое?
– Нет. Ну, может, небольшое было отклонение, я не знаю, для себя…
– Если было небольшое отклонение, то в чем оно выражалось? Ну, вот скажем, как Вы спали?
– Спал нормально.
– Не было так, чтобы Вы как-то по-другому стали спать?
– Нет, спал обыкновенно.
– Сколько часов спали?
– Но я мало часов сплю. 4, 6, 8, так вот.
– Нет, погодите, одно дело – 4, другое – 8. Сколько часов спали?
– Ну, иногда 4 часа сплю, иногда 8 часов сплю.
– Это давно началось – сон по 4 часа?
– Да как с армии приехал.
– Ах, вот так. Ну, а что Вы сказали, что немножко вроде был активен? И когда эта активность началась? Давно?
– Давно, да.
– Сколько времени уже эта повышенная активность?
– Месяца два, наверное.
– Эта активность в чем выражается? Вы всё быстрее делаете?
– Всё быстрее делаю, да.
– Или в чем-то еще?
– Всё быстрее делаю, просто стараюсь. Тем более я работаю администратором в аптеке, там нужна быстрая координация внимания.
– Появилась повышенная активность, как с настроением обстояло дело, оно было ровное, спокойное или не очень? – Нормальное, нормальное было.
– А не было так, что иногда начинали раздражаться, кричать на окружающих?
– Нет, нет, такого не было.
– На близких людей никогда не приходилось кричать, если что-нибудь не так?
– Нет, я не такой человек.
– Этого не было ничего? На работе было всё в порядке?
– В порядке всё было.
– Или Вам делали некоторые замечания?
– Нет. Какие замечания? Мы работали там вообще ….
– А вот что за история была, цитрамон начали есть? Это зачем?
– Цитрамон я просто купил домой, чтобы он был и всё. Я его не ел.
– Ел и помногу, это точные сведения. Вот что это такое было?
– Нет, не по многу я ел.
– Ну как, по пачке сразу, зачем?
– Нет, вы что, какая пачка сразу? Ну, в день, может быть, три таблетки я съедал.
– А от чего цитрамон Вы принимали?
– От головной боли.
– Покажите, где болела голова. Можете показать?
– Но вообще от боли я принимал.
– Подождите, что значит «вообще от боли»? А что болело?
– Да что болит, от того и принимаю. Это же универсальное противовоспалительное и обезболивающее средство.
– Но у Вас воспаления никакого не было?
– Не было.
– А цитрамон принимали. Как он на Вас действовал, цитрамон?
– Да никак не действовал, просто боль снимал и всё.
– Но какая боль чаще бывала зубная, головная?
– Головная.
– Рукой можете показать, где болела голова? Вот здесь. Это какая была боль?
– Виски болели. Ну, как обычно у человека мигрень.
– Ну, мигрень это одно дело. А боль была какая? Пульсирующая, колющая, давящая?
– Пульсирующая.
– Так, и вот приняли цитрамон, вроде бы полегче стало? – Да, конечно.
– Так, сколько времени продолжался прием цитрамона?
– Один день. Один день я его, наверное, принимал и всё.
– Один день или побольше?
– Нет, не больше. Он просто дома лежит много, мать, наверное, подумала, что я много его пью. На самом деле я просто пачек купил 10, чтоб было и всё, и они лежали.
– Ну, хорошо. Вас задержали, арестовали, направили, а там Вы стеклопакеты разбили.
– Да.
– Зачем?
– Ну, я агрессивен был на них, мне позвонить не давали они.
– А стеклопакет чем виноват?
– Стеклопакет не виноват, я делал это для привлечения внимания.
– Привлекли, и что получилось?
– Ну, сначала всё нормально было, они нам сигареты начали нормально давать. У нас сигареты закончились когда, начали сигареты давать, там обед, ужин. Как к людям начали ко всем относиться в камере.
– После того, как Вы стеклопакет разбили?
– После того, как я начудил, да.
– Ну, а потом чем всё закончилось?
– Закончилось тем, что сначала они позвали из психиатрии…
– А как Вы думаете, почему им пришло в голову позвать психиатра? Что Вы такое сделали, что надо было позвать психиатра? – Ну, они, наверное, думали, что я там с нитками делаю или еще что-нибудь, они так думали.
– С какими нитками?
– Ну, нитки, это нам давали пододеяльник и наволочку, а наволочки легко разрывались. Так вот, я их разрывал и обматывал себе руки.
– Это им не понравилось? – Да, это им не понравилось.
– А зачем обматывали руки?
– Ну, стеклопакет я тоже также разбил: обмотал руку и…
– И разбил стеклопакет, понятно. Ну, и вот позвали психиатра, привезли сюда. Вы хорошо помните состояние, когда Вас сюда привезли?
– Помню. – Почему ругались?
– Ну, ругался, зол потому что был на всё и всех.
– На кого?
– На всех вообще.
– Ну, на врача чего было злиться? Врач ведь помогает, чего на него злиться?
– Ну, психиатрия же это все-таки.
– А врач-психиатр это что, разве не врач? Почему ругались?
– Ну, не знаю, зол был, говорю. Я даже не разграничивал врач там или не врач. – Сколько времени была такая злоба и обида на врачей? Сколько времени это продолжалось?
– Не было у меня обиды и злобы конкретно на врачей.
– Не было. Ну, а сколько времени длилось вот то состояние, которое вначале, когда вы приехали, когда Вы ругались, сколько это длилось?
– Не знаю. День, наверное, сутки. Пока меня кололи.
– Не больше, не 3-4 дня?
– Нет.
– Потом Вам начали давать лекарства, как Вы говорите «обкололи». В результате этого обкалывания, что изменилось в Вашем состоянии? – Я успокоился и вообще обмяк весь.
– Как Вы считаете, это на пользу?
– Ну, на пользу для дальнейшего, конечно, на пользу, я считаю.
– Для чего для дальнейшего?
– Ну, я буду более осознанно теперь поступать.
– Но вот Вы считаете, что уже совершенно нормальное состояние или кое-что еще остается?
– Считаю, совершенно нормальное состояние свое.
– Может быть, все-таки не совсем, не на 100 процентов?
– На 100 процентов, считаю. На 100, 150, сколько …
– Что делаете здесь в отделении? – Вообще чем занимаюсь?
– Ну, да, конечно.
– Играю в шахматы.
– Как, проигрываете, выигрываете?
– Выигрываю.
– Еще что делаете?
– В нарды играю тоже.
– Тоже выигрываете.
– Периодически выигрываю, да.
– Так, еще что делаете?
– Общаюсь с ребятами, которые в палате лежат.
– Газеты хоть читали?
– Читаю книги.
– Радио слушали?
– Радио – нет. Я слушал mp3-плеер, мне приносили, apple i-pod. –Ну, хорошо. Читали, и что? Заинтересовало что-нибудь или это очень далеко сейчас от Вас? Что в газетах пишут? – Нет, газеты я не читал.
– Газеты не читали, понятно. Какие планы на ближайшее будущее?
– Когда выпишут?
– Ну, да, когда Вы полностью поправитесь – Когда выпишут, на работу пойти, реабилитироваться.
– Значит, дело не просто в выписке. Вы знаете, что судебное дело завели?
– Да.
– Ну, и как Вы считаете, как это должно дальше развиваться?
– Да, этот вопрос тоже решать.
– А как это решать, кто будет это решать?
– Ну, мама там пока общается с адвокатом, а я потом выйду, сам буду. – Нет, но решает ведь суд.
– Суд решает, да.
– Значит, сначала нужно дождаться судебного решения.
– Но у меня судимости не было ни разу, я думаю, они меня простят. От 0 до 5 там потому что, может, условное дадут.
– Может быть, но это суд решает. Все-таки довольно опасные действия предприняли.
– Да какие опасные? – Они обвинили Вас в чем?
– Хулиганство.
– Хулиганство?
– Да.
– Хулиганство или по-другому как-то они квалифицировали?
– Хулиганство, 213 статья «Хулиганство».
– А не «террористическое действие с угоном транспорта»?
– Нет.
– Нет. Просто хулиганство.
– Хулиганство, 213 статья.
– Скажите, пожалуйста, вот в течение прошлой жизни бывали когда-нибудь состояния подъема энергии?
– Были, конечно.
– Это в какие месяцы года чаще бывало?
– Весной. Ближе к маю у меня поднимается настроение.
– И сколько длится этот подъем?
– Лето всё, наверное.
– Всё лето?
– Да. Пока солнце светит.
– В чем обычно этот подъем выражается?
– Я становлюсь более активным, успеваю больше дел делать.
– И всё быстрее?
– И всё лучше, да, качественнее.
– Как аппетит в это время?
– Аппетит хороший.
– Как сон во время подъема?
– И сон хороший.
– А бывает так, что не просто подъем, но подъем еще и с гневливостью, раздражительностью?
– Нет, нет. Я не такой человек.
– Этого никогда не было? А противоположные состояния пониженного настроения бывали когда-нибудь?
– Нет, не было такого вообще. Ну, депрессия была только, когда девушка бросила и всё.
– Давайте я Вас так спрошу: были ли состояния, которые можно назвать так: тоска, депрессия, апатия, тревога?
– Ну, были, наверное, как и у всех людей.
– Ну, у всех по-разному. А вот у Вас были эти состояния, они сколько длились – 15 минут или 15 дней? – 15 минут, скорее.
– Вот когда девушка бросила, сколько времени длилась депрессия?
– Но вот это да, продолжительно, месяца 2, наверное, вообще я был в депрессии.
– А из-за чего размолвка произошла? – Да просто не поняли друг друга и всё.
– Не потому, что Вы были грубы, резки?
– Нет.
– Нет. Но потом нормально всё стало?
– Потом нормально всё..
– У Вас какие планы на отдаленное будущее? Будете работать, будете получать образование еще какое-то?
– Образование у меня, да, я хотел поступить…
– Какое?
– Получить какое-нибудь психиатрическое такое образование.
– А зачем Вам психиатрическое?
– Психологом хотел стать, представляете.
– Психолог – это не психиатр. А зачем Вам психологическое образование?
– Психоаналитиком хотел бы стать.
– Зачем Вам психоанализ?
– Мне интересен просто.
– Но Вы ведь рассказывали, что Вы какими-то особыми способностями обладаете, можете помочь людям что-то излечить или облегчить состояние.
– Да на словах только скорее и всё.
– На словах?
– Да. Человека настроить на лечение.
– А вот насчет того, что руки накладывать на голову, это как?
– Но это тоже есть, это «пальминг», любой человек может этим заниматься.
– Ну, заниматься может, но получалось у Вас?
– Я этим занимался, у меня получалось.
– А потом был у Вас такой период необычный, какое-то знакомство с цыганкой. Это зачем?
– Но это знакомая. Знакомая и знакомая, а что?
– Что значит «знакомая»?
– Но она обычная знакомая девушка, дружим мы с ней.
– Давно стали дружить?
– Год уже прошел.
– Целый год?
– Да.
– Она на меня никакого влияния на самом деле не оказывает.
– Ни положительного, ни отрицательного?
– Нет. – Ну, хорошо. Кто Вас здесь навещал?
– Мать, брат. – Как, когда они приходят, у Вас всё в порядке, не ссоритесь?
– Да нет, конечно. Я рад тому, что они приходят.
– Что-то требуете от них?
– Чего требовать? Ничего не требую.
– Этого никогда не было.

Какие вопросы? Кто что хочет спросить? Вот это всё доктора.

– Я понял. – И Вы здесь находитесь для того, чтобы мы решили, как Вам лучше помочь, как сделать так, чтобы Ваша дальнейшая жизнь сложилась благоприятно. Поэтому вопросы, которые Вам будут задавать, направлены на уточнение состояния, для того чтобы выяснить в отношении лечения.

Вопросы больному

– Пистолет давно у Вас появился, зачем он Вам вообще? – Да так, по банкам стрелял. – Давно Вы его купили? – Месяц назад. Ну, вот до совершения месяц уже прошел. – По каким банкам? – Ну, по обычным пустым, бутылкам, собирал.

– Скажите, пожалуйста, у Вас брат страдает алкоголизмом, насколько я понимаю? – Нет, он уже всё, уже не пьет. – Нет, но до этого он употреблял алкоголь? – Страдал, да. – Страдал. А по характеру он похож на Вас? – Нет, на самом деле не похож. – А в чем не похож? – Ну, он более спокойный человек, уравновешенный, наверное. – Более уравновешенный. Спасибо.

– Недавно передавали, что один человек размахивал травматическим пистолетом, приставлял ко лбу прохожим людям, и в него милиция стреляла, он ранен в живот. Вы не думали об этом, что Вам могут так ответить, что милиционеры могут в Вас стрелять? – Да нет, я не думал. Я же сам лично к ним подошел.

– Вопрос такой – не было ли опасений, когда Вы приставляли пистолет, что могут быть ответные действия, опасные для Вас? – Да не было у меня ничего, тем более несерьезно всё… – Ну, попался бы водитель, который в ответ на это взял бы и стукнул, а то еще и чем-нибудь металлическим. – Ну, стукнуть было бы сложно меня, потому что трудно это сделать. – Почему? Попасть трудно? – Трудно попасть, да. – Потому что Вы спортом занимались? – Да.

– У меня два вопроса. Скажите, пожалуйста, в камере изолятора временного содержания сколько человек Вы вылечили руками? – Да не лечил я никого там руками. – Но рассказывали, что Вы там кому-то помогли. – Кому помог? Там наркоман пришел один, я с ним пообщался, он… – Руками поводили? – Нет. – Легче стало? – Не водил я руками никому. – Никому. И второй вопрос. Вот Вы жили, росли в Башкортостане. А зачем мама, брат и Вы приехали в Москву, с какой целью? – Работать. – Мама, брат не работают. Только Вы один единственный работаете? – Я работаю. – А мама с братом? – Тоже работают. – Спасибо.

– А что, в прошлом мигрень была? – Да не было мигрени на самом деле. Это я так взял цитрамон, для того чтобы на всякий случай был.

– Вадим, скажите, а что Вы любите в жизни делать? – Вообще? – От каких дел Вы удовольствие получаете? – Вам сказать прямо? Спорт. Ну, секс. – Не только. А музыка? – И музыка, да. – А какая музыка? – Музыку я сам пишу. – Сами пишите? – Да, своя у меня, свои песни есть, они лицензионные, в СБА я их сдал, лицензию получил, исключительные, лицензионное соглашение. У меня есть две песни, профессионально записаны на студии, сейчас третья готовится, да.

– Это рок-музыка? – Нет. – А что это? – Ну, трудно дать на самом деле… – Даже трудно дать название? – Да.

– Вадим, а работа в чем состоит? – Моя работа? – Она по душе Вам? – По душе, да. По душе общение с людьми. – В чем удовольствие? – Общее руководство аптекой. – Общее руководство аптекой? А что Вам приходится делать? – Ну, я прихожу, проверяю общее состояние аптеки, температурный режим, инкассацию снимаю, сдаю инкассацию инкассаторам. Вот. Крупная аптека довольно-таки. И так по вопросам, если ко мне подходят фармацевты, я им отвечаю, что нужно делать. Конфликтные ситуации решал. – И сколько времени Вы уже эту работу выполняете? – Вообще, в общем? Месяцев 8, если брать то, что я до армии еще работал. Я до армии… Нет, не месяцев 8, я думаю, но больше года. Если всё вместе суммировать. – Этому нужно было учиться? – Администратор? Повышают, фармацевтом работаешь, потом повышают на администратора, если ты отличаешься и способен. – А у Вас есть образование фармацевтическое? – Есть образование, да. – Среднее, да? – Среднее, да. – Спасибо.

– Скажите, пожалуйста, а вот Вы песни пишите в определенный период творческого вдохновения, когда настроение становится бодрым, или не зависит от этого? – Если Вам честно сказать, вот песни, которые я записал, это очень давно я их написал. Уже одну песню писал с 15 лет до 23. – Это было связано с какими-то периодами творческого вдохновения? – Нет, не связано.

– В отделении Вы необычные позы принимали, гримасничали. Вы это помните? – Не гримасничал. Я просто разминку делал. – Разминку Вы делали. Это что физкультура какая-то? – Физкультура, да. Растяжку делал.

– Было ли ли у Вас, может быть, когда музыку писали, принимали какие-нибудь допинги, может быть, марихуану когда-то? – Нет.

– Скажите, пожалуйста, какой главный город в Америке? – Не понял? – Какой главный город в Америке? – В Америке – Нью-Йорк. – А в Польше? – Больше Нью-Йорка? – Нет, он спрашивает в Польше? – А, в Польше – даже не знаю. – А в Японии? – В географии слаб. – Ну что знаете. – Да и в Японии я не знаю, на самом деле, который главный город. – Скажите, а в Монголии? – Тоже не знаю. – А во Франции? – Во Франции – Париж. – А в Англии? – Лондон.

– Скажите, пожалуйста, когда Вы в первый раз приехали в Москву, это была Ваша инициатива, Ваши родные поехали вместе с Вами или вы все вместе сорвались? – Нет, это была моя инициатива. Моя инициатива была. Меня по направлению в Москву позвали работать. Организация сама пригласила, да. – … Была перспектива какая-то, да? – Да. – Это первый раз в жизни вот такое настроение было? – Какое такое? – Песни писать начали в 15 лет, а приехали в 17? – Ну, да. – Это связано с какими-то изменениями состояния? – Да нет, не связано.

– Вы можете прокомментировать, как Вы понимаете, выражение писателя Марка Твена: «Бросить курить совсем нетрудно, я это проделывал сотни раз»? – Но на самом деле не знаю. Это глупое какое-то выражение. Ну, не глупое. Просто он наоборот этим подтверждает, то, что очень-очень трудно бросить курить, если ты начал.

– Вы устали от беседы сейчас? – Нет. – Тогда можно у Вас спрошу такую вещь. Вот Вы вообще такой человек эмоциональный, реактивный – так получается? Вы всегда как-то ставите задачу и ее реализуете, несмотря даже на то, что иногда, может быть, эта реализация другим кажется странной? Или это только в этот раз так? – Ну, да. В этот раз так получилось экстраординарно на самом деле. – Вы на всех этапах Вашего пути до больницы осознанно всё это делали? – Осознанно. – То есть, вот Вы приставили к виску пистолет для того, чтобы он быстрее поехал, так? – Да. – В камере Вы себя так вели для чего? Для того, чтобы обратить внимание, и дали всем сигареты? – Дали сигареты… Не дали сигареты, а позвонить мне дали. – Чтобы Вам дали позвонить… А когда в больницу Вы приехали, почему вот так себя вели? Тоже не так, как все вокруг больные люди. Вы понимали, что Вы как-то можете не совсем себя правильно вести: с врачом на «ты»? – Ну, да, это я на самом деле уже сейчас понимаю, то, что глупо было. – То есть, Вы себя в тот момент как-то контролировали или абсолютно нет? Вот пришла мысль, и Вы это делали? – Да нет, контролировал, конечно. Контролировал в какой-то степени. Может, не на 100 процентов, но контролировал.

– Скажите, пожалуйста, Вы сказали, что в шахматы Вы выигрываете, а в нарды выигрываете иногда. Когда Вы проигрываете, какие чувства испытываете и какое у Вас настроение? – Да никак на самом деле, проиграл – и проиграл, что это – игра. – То есть, ровно относитесь? – Ровно отношусь. – Не хочется отыграться? – Да нет, у меня такого нет.

– А Вы в шахматы как играете – на вторую, первую категорию? – Я не могу сказать. – Вы никогда в турнирах не участвовали? – Участвовал в школе.

– Скажите, пожалуйста, какое у Вас сейчас настроение? – Сейчас? Ну, не особо, то, что здесь нахожусь, не особо хорошее настроение. – А с чем это связано? – Из-за того, что здесь нахожусь. – Дома лучше, да? – Конечно. – И скажите, пожалуйста, где служили? – Железнодорожные войска, 92676 часть. – А во время службы не было никаких проблем? – Нет. Нормально всё было, ровно. – Не дрались, ничего такого не было? – Да нет, ровно всё было. Если даже и дрался, то там всё быстро улаживалось – мужской коллектив все-таки. – Скажите, пожалуйста, вот когда Вы пистолет приставили к водителю, в этот момент не было ощущения, что кровь к ушам прилила, к вискам? – Нет. – Нет. Вы всё понимали, что делаете? – Всё понимал, да.

– Вы ведете трезвый образ жизни? – Трезвый образ жизни. – А как Вы считаете, это правильное отношение к трезвости, полная, 100-процентная трезвость? И почему? – Ну, правильная. Для каждого своя, на самом деле, кто как хочет. Я стараюсь свой организм в тонусе держать. Витамины пью, спортом занимаюсь. У меня годовой абонемент в «Империю фитнеса».

– Какие витамины Вы пьете? – Супрадин. – А в фитнес-зале Вы приобретаете какие-то добавки специальные, как для спортсменов? – Нет, нет. – Не используете? – Нет.

– В армии у Вас был контакт с оружием? – Конечно, да, из автомата стреляли. – Стреляли. Это был Ваш первый опыт или был до армии какой-то? – Нет, это был первый опыт. – Понравилось? – Понравилось. – Хорошо стреляете? – Нормально. – Имели контакт с оружием неудачный после армии? – Нет. – Нет. Нормально? – Нормально.

Ведущий. – Еще есть вопросы? Нет. Я думаю, что Вы должны помнить следующее: врачи всё время стремятся сделать так, чтоб было лучше. Поэтому и Вы должны отвечать благодарностью. На «ты» переходить, грубить, Бога ради, этого не надо делать. Это сейчас в Ваших возможностях. А так я думаю, что всё будет у Вас хорошо. – Спасибо Вам большое. – Спасибо. Можно идти. До свидания. – Спасибо Вам большое. До свидания.

Врач-докладчик. Диагноз: Маниакальное состояние с психотическими проявлениями. Становление медикаментозной ремиссии. И тип течения, пока предварительно, монополярный тип, хотя в МКБ сейчас такого и нет.

В пользу указанного диагноза свидетельствует наличие на момент поступления в статусе бесспорных проявлений гневливой мании – доминирование аффективных нарушений (наличие выраженного эйфорического и гневливого аффекта), фактически определяющих состояние больного, грубая переоценка, наличие идей особых способностей, актуальность которых была неразрывно связана со степенью выраженности аффекта, двигательное и речевое возбуждение, дурашливость, провокативное поведение и демонстративность, и негативизм, полное отсутствие критики к состоянию и ситуации, при этом отсутствие галлюцинаторной симптоматики и явной бредовой продукции. Также в пользу указанного диагноза свидетельствуют указания больного на наличие в прошлом сезонных (весенний период) и фактически маниакальных состояний (немотивированной эйфории и повышенной активности), с длительными и устойчивыми ремиссиями, гипертимный тип психической конституции больного, сохраняющаяся до сих пор положительная оценка своего состояния на момент стационирования. В пользу этого диагноза говорит отсутствие каких-либо данных за наличие стигм процессуального заболевания по шизофреническому типу по анамнезу, отсутствие наследственной психопатологической отягощенности. Но вот наличие в статусе при поступлении симптомов, которые с определенной оговоркой можно трактовать как элементы гебефрении, кататонии, сохраняющаяся некритичность больного, впечатление измененности личности больного по сравнению с его преморбидным состоянием – отсутствие живости в суждениях и эмоциях, позволяют поднять вопрос о дифференциальной диагностике между указанным выше диагнозом и шизоаффективным состоянием, конкретно – приступообразной шизофренией, шизоаффективным состоянием, маниакальным типом.

Вопросы врачу-докладчику

– У него впервые такое состояние, раньше к психиатрам не обращался? – Нет, это первый раз. Для матери это полный шок, что ее мальчик оказался в психиатрической больнице. Никаких контактов с психиатрией ранее у него не было.

– Кататония как-то проверялась функционально? Или это по общему впечатлению? – По общему впечатлению. – Потому что он ведь занимался ушу, там разные позы есть вычурные – Уж больно это нелепо было, когда он… Например, мы его просто звали из палаты, а он говорит: «Нет, я пойду в туалет». Зашел в туалет, штаны не спустил, сел на унитаз в штанах, ничего делать не собирался. Сел, сильно наклонил тело в сторону, глаза при этом полузакрыты, рот открыт и застыл так. И вот его начинаешь тормошить, он ругается. Пришлось его фактически снять и хотя бы в палату провести. И эти его положения – эти растяжки, это, в общем, условно можно назвать растяжками.

– А вот он был такой несколько амимичный и до лечения? Или это результат… – Нет, вот как раз во время лечения, вначале, мимика была очень оживлена, вплоть до того, что были парамимии, какие-то элементы гримасничанья. Это он сейчас какой-то тусклый, почему мы и говорим о дифференциальной диагностике. Это, конечно, можно расценивать как смену полярности фаз. Но сейчас бросается в глаза некоторое отсутствие эмоциональной живости, какая-то уплощенность. И возникает такое ощущение, что то, каким его мама описывает, и то, каким он стал сейчас, – это как будто два разных человека. Там он душевный, участливый, добрый, а тут мы видим психопатизированного, раздражительного, напряженного, какого-то грубого человека, с нецензурной лексикой, откуда-то она лезет, ее тоже раньше не было. Сейчас, еще несколько дней назад он производил впечатление, грубо говоря, хорошего психопата. Когда я первый раз его увидел, спустя несколько часов после поступления, у меня даже такая мысль была: а не находится ли он под действием каких-либо психоактивных веществ? Когда он показывал руки свои, якобы с травмами, нанесенными милиционерами, была скорее такая психопатическая картина.

– Поменялась динамика больного? – Сейчас, пожалуй, да. Но всё равно такое впечатление, что этот эпизод, который с ним произошел, он его сильно изменил. На прошлой неделе приходила мама, со свидания с ним она возвращалась со слезами, и валокордин у нее в руках был, и говорит: «Да, он, конечно, не такой, он лучше, но всё равно, я его не узнаю», она говорила: «Он не такой на самом деле».

– А мама рассказывала, о каких-нибудь подъемах, спадах прежде? – Нет, она только может отметить, что с подросткового возраста, с 13-14 лет, весной он более активен, чем обычно. Он активный, общительный, живой был всегда, вот такой тип его личности. Сказать, что когда-то ее это как-то настораживало, вызывало какие-то опасения, нельзя. И депрессивных эпизодов не было точно.

– У него статья по терроризму? Он утверждает, что хулиганство. – Да, вы знаете, это совершенно ничем не изменяемая у него уверенность. Когда я спрашивал: «Слушай, ты так уверен, что с тобой ничего не будет, может тебе внутренний голос подсказывает, что с тобой всё будет хорошо? Может кто-то тебе это говорит даже?» – «Нет, просто у меня уверенность такая, что у меня всё хорошо будет». Я говорю: «Но ты понимаешь, что даже с макетом взрывного устройства или с пистолетом, это приравнивается к самому настоящему террористическому акту, и по справедливости так должно быть?» Следователь мне говорил, что у него статья «Терроризм», это 5-7 лет, никакой хулиганки. Кстати, этот пистолет «Зигзауэр», я посмотрел, у него пуля – стальной шарик, она имеет 4 мм в диаметре и летит со скоростью 200 метров в секунду. Пуля из пистолета Макарова это 9 мм и 315 метров в секунду. Понимаете, тут, конечно, убить не убьешь, но если к голове приставить и выстрелить, то это будет травма, это будет серьезная травма, то есть он не отдает себе отчета в этом.

– Нет, просто он всё врет. То, что он нам сейчас говорил здесь, что всё хорошо, вот именно, он выдает… – Он выдает желаемое за действительное, на самом деле всё не так, не хорошо. – Да, он всё понял, на самом деле, сейчас он говорит, что ничего такого не было.

Ведущий. Вы что-то хотите сказать? Вы начали говорить очень интересные вещи, что, как я понял по этим высказываниям, он всё понял и пытается нас обмануть. Так что ли? – Конечно. – В каком смысле, что он хочет от нас скрыть и в чем обмануть? – Не нас, а себя он, конечно, пытается обмануть и выдать маниакальное состояние, как терроризм, условно говоря, выдать за, понизить уровень патологии для себя, выдать его за хулиганку, обычное хулиганство, переквалифицировать. То есть он сейчас, в общем, под влиянием лечения многое понял. И критичность он сохраняет и понимает, что сейчас он, на самом деле всё потеряет, прежде всего, он потеряет статус социальный для себя, то есть он боится стать душевно больным сейчас. – Какие еще суждения по поводу оценки состояния?

Ю.Л. Мартынюк. Мне бы хотелось осветить три вопроса, на которые надо ответить. Первый – квалификация диагноза, второй – лечение, и третий – с учетом возбужденного уголовного дела подход судебно-психиатрической экспертизы. К ответу на первый вопрос. Мы видим наколки у него, татуировки, музыка … – это эмоционально неустойчивая личность. Эпизод, который был 11 февраля, – психотический. Психотический эпизод на аффекте. И с момента поступления в камеру изолятора временного содержания его поведение, его лечение руками – психотическое состояние. На момент свершения, когда он приставил к виску пистолет, он тоже, на мой взгляд, был в психозе и не отдавал отчета своим действиям. При госпитализации в больницу, когда он был в фиксированном состоянии, и в течение трех дней были вкрапления как гебефренических проявлений, так и кататонических. И с учетом сегодняшней беседы диагноз, который поставил проф. Циркин, и диагноз отделения не очень понятен, я бы рассматривал данного пациента со следующими диагностическими суждениями: шизоаффективное расстройство, маниакальный тип. Вот ответ на первый вопрос.

По поводу лечения. Зная, что это первичная госпитализация, непонятно, почему ему на первых порах вводят инъекционно галоперидол и неулептил. Прошел месяц, может быть пора перейти на более современные атипичные антипсихотики, которые он по рекомендации и в последующем должен принимать? Не понимаю, почему не переводят?

И последнее. Рассматривая возбужденное уголовное дело, в познаниях судебной психиатрии не очень силен, но я думаю, что он не отдавал отчет своим действиям и поступкам. И выставив диагноз шизоаффективное расстройство маниакальный тип, конечно, надо подразумевать невменяемость.

По поводу настоящего. При беседе критики у него к своему состоянию нет: «я лучше в изолятор», «я хочу домой». Висит уголовная статья, а подход не критичный. Я думаю, за месяц, имея среднее образование, окончив колледж фармацевта, уж уголовный кодекс прочитал, можно определить, какая там статья. На данный момент надо продолжать лечение, я не исключаю, что надо увеличивать дозу. Спасибо.

А.А.Глухарева. Мне кажется, что всё значительно проще. Мальчик гипертимный в преморбиде. Вместе с тем, он активный, общительный, пишущий музыку и очень хорошо социально адаптированный в жизни: обустроился в Москве, повышается на работе. По анамнезу у него были сезонные гипертимные фазы. Но в эти гипертимные фазы, кроме последней, он демонстрировал хорошую продуктивность, не попадал ни в какие нелепые ситуации. И вот теперешнее состояние. Да, у него была и депрессия, достаточно длительная, которая была реактивно спровоцирована. И теперь это уже не дает нам право говорить о монополярном течении. Вместе с тем, начало этой фазы гипоманиакального состояния достаточно длительное, он почти 2 месяца в этой редуктивной гипомании существовал и мало спал, и может быть, даже были элементы психопатоподобного поведения, как фасад его гипоманиакального состояния. А то, что мы видим при поступлении, конечно, поведение как в мании: «быстрее мне нужно» – поведение маниакального больного. И статус при поступлении – это никакие не гебефренные, не кататонические вещи. Сам тип мании – это возбуждение, негативизм, демонстрация, отсутствие чувства дистанции, мат, цинизм, – я думаю, что это настоящее психотическое маниакальное состояние. Все его идеи, что он может лечить руками, его поведение в изоляторе временного содержания – это тоже психотическая мания. И совершенно замечательно Михаил Александрович купирует начальное его состояние, переводит на антипсихотическую терапию с нейролептиками, не принципиально галоперидол это или это новый атипик, важно, что лечение очень грамотно подобрано. И сейчас, по сути дела, психотическая мания идет на спад. Понимаете, конечно, нам бы хотелось услышать, что да, я совершил правонарушение, я буду доказывать. Но он еще только месяц лечится, и сейчас, в общем, идет стабилизация аффекта. Наверное, статус все-таки смешанный, это ощущение пустоты – «мне здесь скучно», может быть появляются какие-то уже субдепрессивные элементы. Вместе с тем, он словоохотливый, замечательное мышление, такое гипертимное. Так что, я думаю, это пациент с аффективными расстройствами, биполярными аффективными расстройствами. Эта маниакальная фаза самая тяжелая, самая психотическая.

Д.А. Пуляткин. Меня здесь настораживают две вещи. Это действительно красочно описанные лечащим врачом кататонические и гебефренные включения, которые мы не можем проигнорировать, и, на мой взгляд, некоторая повышенная некритичность ко многим вещам, которая не коррелирует со спадом аффекта, который мы здесь видим. Он, конечно, не полностью вышел из состояния, до выхода далеко. Но тем не менее, развернутой мании или ее остатков мы здесь не видим. А некритичность здесь, так сказать, выходящая за эти пределы. Ко многим вещам он некритичен абсолютно, даже о формировании критики, о ее начатках нельзя вести речь. Эти вещи настораживают, но в плане того, о чем говорил докладчик.

– Хотел спросить Михаила Александровича: не кажется ли ему, что эти изменения эмоциональной сферы могут быть результатом действия нейролептиков? – В какой-то степени да.

М.Е. Бурно. Спасибо за клинически интересного сложного пациента. Всё же, если случается психотическое аффективное расстройство, подъем или спад, но именно психотического регистра, у больного с циркулярным психозом (биполярное расстройство, как сейчас называют), или это несомненная шизофрения, протекающая с психотическими подъемами, спадами аффективными, то все-таки, по миновании этой психотики, больной, даже больной шизофренией, критичен к тому остропсихотическому, что он перенёс. Ну, пусть относительно критичен в случае шизофрении, но всё же выразительно критичен. Он понимает, что это была не настоящая его жизнь. Он может быть не критичен, если это больной шизофренией, к своим личностным расстройствам, к своему поведению вне этой аффективной вспышки, но к тому, что было в острой психотике на измененной личностной почве, все-таки, как я в этом убедился за много лет работы, больной шизофренией обычно критичен, он чувствует, понимает это как болезненное, неправильное. А наш пациент этого, в сущности, не формально, не чувствует. Этот приставленный к голове водителя пистолет, чтобы побыстрее ехал, стеклопакет разбил, чтобы внимание привлечь и т.п. Для него это жуткое поведение не есть нечто кричаще особенное, это не есть он не сегодняшний. Это и сегодня укладывается в его личность. Я же, дескать, опаздывал, а работу свою люблю. Ну, немного как-то подтолкнул, да, приструнил, чтобы скорее ехал. Это, конечно, не просто психопатоподобное поведение, это психотика, но особенная – с реактивно карикатурно-юношеским мотивом. По-своему объясняет это поведение, болезненно-хулигански объясняет. Поведение брутально злое, дурашливое, гримасничает. Поведение всё же не отделено от личности, хотя и психотически заострено. Похоже на так называемые «шизофренические реакции», в которых разошёлся так, что не уймёшь. Во всём этом, как и сегодня, видится мне, огрубленно-юношеский аффективный протест с изощрённой жестокостью и даже моментами философической интоксикации (взамен алкоголизации трезвость, парамедицинская литература, психоаналитиком хочет стать). Шизофренические реакции, даже психотического регистра, в своей клинической картине обычно обнаруживают рисунок психотравмирующих больного шизофренией событий. Думаю, нет оснований говорить о биполярном расстройстве, о шубе, именно по причине, прежде всего, отсутствия критики к тому, что он творил в этом реактивно-психотическом состоянии на эндогенно-процессуальной почве, которое перенёс, по причине отсутствия критики к острому поведению – до того, как «обмяк» и сошла психотика. Сам говорит: «спровоцировали» и «почудил». Что с ним сейчас? Он такой же, но без психотического оживления, однотонный, ходульный, взор деревянно-пустоватый, нет уже эмоциональной выразительности, нет живого участия к беседе, хотя беседа с Александром Генриховичем располагает к этому, психиатрически дружелюбна. Нет, он весьма однотонен. И по временам особенно у него на лице написано: ну, отпустили бы скорее. Хотя, когда он уходит, то благодарит. Непонятно – за что благодарит. Да, больным он себя, конечно, не считает. В то же время не боится, что его накажут, хотя еще и сопротивлялся милиции. Он больше думает о работе, нежели об этом. Мы вспоминаем, доктор рассказывал, что с 13-14 лет весной (сейчас тоже весна), было у него какое-то оживление душевное, как мама рассказывает. Больше она ничего особенного не замечала. Да и сейчас, если в таком состоянии выпустить его на улицу, многие, не сведущие, конечно, люди, неспециалисты, ничего особенного не заметят, он будет проверять аптеку, да, и его будут слушаться и, может быть, бояться его такой деревянной суховатости и не склонности тепло, оживленно беседовать, может быть, что-то простить. Но нет впечатления душевно живого человека – независимо от характерологического склада. И вот, по-видимому, у него при развитии мягкого, как мне думается, эндогенного процесса с гебоидно-психопатоподобной картиной, которая, быть может, была заметна лишь в весеннем аффективном оживлении-подъёме. Вообще анамнез для меня неясен. Фармацевт покупает газовый пистолет стрелять по банкам, связь с цыганским семейством… Наконец, эти кататонические и гебефренические проявления в отделении. Всё это, по-моему, дает основание думать о гебоидной шизофрении. Он и похож слегка на гебефреника, кататоника. Это дурашливость, крикливо-юношеское обезьяничанье, мальчишеский протест с философичностью и, в то же время, внутренняя разлаженность, беспомощность. Мой диагноз, конечно, предположительный (случай сложный, не всё тут мне ясно) – гебоидная шизофрения (экзацербация, шизофренические психотические гневливо-гипоманические реакции). Лекарственное лечение погасило психотику. Гебоидная шизофрения описана у нас клинически тонко Пантелеевой и Цуцульковской. Конечно, наш юноша не может отвечать за свои проступки, поскольку душевно болен, не ведает, что творит. Может быть, со временем потянется и к психотерапии (с изучением психологии). Спасибо Михаилу Александровичу за содержательную клиническую историю болезни. Спасибо за внимание.

Ведущий. Спасибо. Еще кто-нибудь хочет сказать? Если нет, надо подводить итоги.

Я думаю, надо поблагодарить докладчиков за интересное наблюдение, интересное сообщение. И понятно, что в таких случаях всегда возникают некоторые диагностические расхождения.

Ну, сначала по поводу того, что в анамнезе. Ничего психопатоподобного не увидел. Судя по тому, что нам рассказано, и по тому, как проходила жизнь, психопатоподобных проявлений не было. Не было конфликтов с окружающими, не было за счет дисгармонии личностных каких-то проявлений декомпенсаций. Если этого нет, диагноз психопатии нельзя ставить. Можно говорить о каких-то характерологических особенностях, но так мы можем поставить диагноз психопатии всем нормальным людям, потому что у каждого есть некие особенности. То, что описывается, – в рамках акцентуации. Не было ничего того, что укладывается в рамки психопатоподобного поведения с декомпенсацией, с нарушенной адаптацией, что и дает возможность ставить при выраженной дисгармонии личностного склада этот диагноз.

А что описывается? Очень гармоничная личность. Всё всегда хорошо. Общительный человек, теперь говорят коммуникабельный, никаких трудностей в адаптации, ничего никогда не было. И не было вообще каких-то отклонений, которые обращали на себя внимание. Ни стремления как-то подчеркивать свое превосходство в чем-то, способности – ничего этого не было. Большой круг общения и никогда среди тех, с кем он общался, не было людей, поведение которых родителям казалось чем-то ненормальным. Никогда этот человек не злоупотреблял никакими психоактивными препаратами. То, что его брат страдает алкоголизмом или часто пьет, никакого отношения к тому, что с этим человеком происходит, не имеет. Пьянство сейчас настолько распространено, что семья, где вообще все абсолютные трезвенники, редко встречается. Ну, один брат пьет, другой может не пить. Это ни о чем не говорит. Другое дело, если бы у брата выявились некоторые характерологические патологические особенности или колебания настроения – этого нет.

Что было раньше? Были весенние гипертимные состояния. Такого уровня, что никогда ничего не нарушалось в его жизни. Он учился, он работал, он всё делал. И это никогда не обращало на себя внимания окружающих. То есть, легкие гипертимные состояния, которые, вообще-то говоря, присущи довольно большому количеству людей, у которых психозов нет. Это некая конституциональная особенность, диатез, можно назвать еще каким-нибудь словом, но это некая особенность конституциональная.

А дальше возникает в его жизни депрессивное состояние. Вот то, что он рассказывает, психогенно обусловленная депрессия – девушка бросила. И в ответ на это депрессивная реакция. Тоже патологии в этом не вижу. Вот если вообще, когда бросают, нет никаких реакций, и всё нормально, вот это патология. А когда происходит разрыв с любимой женщиной, да еще в том возрасте, в котором он находится, это может восприниматься очень трагически, вплоть до суицидальных попыток, которые не являются патологией в смысле психиатрическом, психопатологическом. Это поведенческие особенности, особенности поведения человека его уровня знаний, его уровня культуры в ответ на психотравмирующую ситуацию. Поэтому никаких других признаков той депрессии, эндогенности, ну хотя бы суточных колебаний, ничего никто никогда не описывал. Значит, это было и прошло, дальше ничего не было. Действительно в жизни его есть гипертимные легкие состояния и вот этот психоз.

Вот теперь начинается вопрос, как его квалифицировать? Если мы придерживаемся МКБ-10, то психотическое маниакальное состояние – это маниакально-бредовое состояние, ну, пусть маниакально-галлюцинаторное. Но для того, чтобы сказать, что в маниакальном состоянии психотическое, надо еще найти бред. Но нельзя серьезно считать бредом, когда человек в маниакальном состоянии говорит «я могу вылечить», а другой скажет «я могу написать, не только вылечить, но написать такое стихотворение, которое посрамит всех лучших поэтов России». Это маниакальные особенности, причем это очень банально, это не оригинальное творчество – руки на голову наложить, стандарт. Да, так лечат, он об этом мог прочитать. Я не думаю, что это нужно относить к бреду собственного воздействия, то есть инвертированному Кандинскому, когда человек получает возможность воздействовать на окружающих. Нет, это, в общем, выглядит не совсем так.

Значит, что остается? Остается маниакальное состояние, на высоте которого появились некоторые атипичные черты. Вот это действительно настораживает. Но возможна в рамках того, что когда-то описывалось, как маниакально-депрессивный психоз, маниакальный тип, некоторая атипия? Описывалась. Всё кончалось, прогноз в дальнейшем выражался не в том, что появлялись процессуальные состояния, а всё обходилось. Вопрос в том: как долго и как длительно? То есть, вопрос: что здесь, если считать, что это были кататоноподобные или гебефреноподобные включения, что здесь для шизоаффективного психоза атипично? Преморбид. Если вы почитаете все диссертации, которые выполнены по шизоаффективным психозам, преморбид шизоидный, как правило, а здесь абсолютно ничего похожего нет. Общительный человек с другой совершенно эмоциональной структурой личности. Значит, есть некоторая атипия, которая, конечно, всегда должна настораживать.

Но теперь по поводу того, что на сегодняшний день. Я сегодняшний статус квалифицирую как неполную терапевтическую ремиссию. Но, а почему она должна быть полной? Во-вторых, очень многое привнесено терапией. Я, в общем, должен сказать, когда назначается одновременно галоперидол, аминазин, азалептин, клопиксол, прежде всего, надо думать о том, как бы не было осложнений. Потому что такое комбинирование нейролептиков, да еще даже не двух, а 3-4 – это, ну, дай Бог, чтобы никогда не случилось, но это путь к возникновению очень тяжелых осложнений. Поэтому когда есть возможность, надо вести пациента на одном нейролептике плюс нормостатик, а в данном случае он абсолютно правильно подобран. В общем, надо давать литий таким больным. Литий, потому что лучшего препарата для купирования маниакальных состояний, чем литий, не придумано. Всё остальное, что существует, все тимостатики, менее эффективны. Маниакальное состояние – значит литий. И, допустим, галоперидол. Ну, можно было использовать и другие антипсихотики. Но это один антипсихотик и один нормотимик.

На этом лечении довольно быстро началась редукция. К 4-ому дню уже лучше, сегодня уже совсем он выглядит лучше, чем можно было ожидать. Но вот когда мы оцениваем мимику его, его взгляд, это человек на нейролептиках. И торопиться с тем, что это уже проявление дефекта, – не стоит, пока не кончится терапия нейролептиками. Ну, конечно, можно было для уточнения диагноза и, так сказать, не рискуя ухудшить состояние, пойти на то, чтобы заменить современными антипсихотиками, которые не дают с такой частотой нейролептического синдрома. Но доза седалита должна быть увеличена. Вообще, если лечат литием, обязателен контроль. Дело не в том, сколько дали, а что в крови. И там есть критерии, по которым это делается. Значит, хотя бы один раз посмотреть, что с литием в крови.

Можно попробовать смену нейролептиков: постепенно, конечно не в один день, всё отменить и всё заменить на рисполепт или на другой антипсихотик, можно сероквель использовать, много сейчас антипсихотиков, с которыми можно работать. Он уже в том состоянии, когда это вполне можно делать. Вот, если вы увидите, что мимика оживилась, и он выглядит совершенно иначе, тогда, наверное, мы сегодня оцениваем его состояние несколько неоправданно как более тяжелое.

Теперь по поводу того, к чему он пришел в отношении критики. Нельзя сказать, что тут полное отсутствие критики. Все-таки сегодня частично он говорит: «да, это была глупость», «да, этого не следовало делать», хотя бы такая формулировка. Конечно, на определенном этапе больные дают психологически понятные объяснения нелепым поступкам. И это тоже – наступление критики. Вот видите, там надо было раздирать всё на нитки, обматывать руку, стеклопакет разбить, для того чтобы дали закурить. Но это псевдопонятное объяснение, для того чтобы мы поняли мотивы. Это стремление мотивировать свое неправильное поведение в психотическом состоянии. Это путь к наступлению полной критики. Сегодня уже нет того «разнузданного поведения», которое было на высоте мании. Но, конечно, маниакальный человек себя и держит соответственно: и на «ты», и никаких дифференцировок, а сегодня это уже по-другому. И когда, уходя, этот человек благодарил, он за что поблагодарил? За то, что ему в конце было сказано, что надеюсь, что всё в его жизни будет хорошо. Он очень хорошо и адекватно оценил позицию собеседника, врача, мою позицию. Я тоже думаю, что это доказательство того, что совсем не всё потеряно, и что мы не обязательно должны будем в дальнейшем иметь процесс и соответствующие изменения.

Теперь по поводу всей судебно-психиатрической ситуации. Ну, понятно, когда человек в маниакальном состоянии совершает подобные поступки, он признается невменяемым любой экспертизой. И сейчас абсолютно не имеет значения, какая там статья – хулиганство или терроризм, или угон транспорта. Всё равно, он не в состоянии был по прежней формулировке отдавать отчет в своих действиях и руководить своими поступками. Теперь это называется несколько иначе – понимать общественную опасность своих поступков. Но вот он этого, конечно, не мог. Поэтому понятно, что любая экспертиза, кем бы она не проводилась, а у него будет специальная судебно-психиатрическая экспертиза, будет учитывать, что предъявлено серьезное обвинение. Значит, она будет проведена. Я думаю, что любой состав экспертов-психиатров, конечно, согласится с тем, что это психотическое состояние и, наверное, суд вынесет соответствующее решение.

Пока он здесь находится, надо максимально сделать всё, для того чтобы посмотреть, в какое состояние можно привести. Это значит снизить количество антипсихотиков, поменять их на те, которые не дают побочных эффектов или дают их намного реже, и повысить дозу лития. А вот что касается лечения, то такому больному литий давать нужно очень долго. Какая длительность этой у этой маниакальной фазы или у маниакального приступа, этого никто не знает. Есть средние статические данные – 2-3 месяца, но ведь есть и маниакальные состояния, которые длятся очень долго. И в общем, радикально изменилась ситуация только с того момента, когда в России Вартанян начал также, как и западные психиатры, давать литий. Тогда действительно было только два препарата – аминазин и литий. Больные, которые кричали до хрипоты, уже через одну-две недели становились абсолютно спокойными. Здесь энергичное лечение к этому привело, мне кажется, направление терапии правильное.

Прямо сейчас диагноз пока до конца не стал бы ставить. Если это сформулировано как маниакальное состояние (психотическая мания), то только в том смысле, что это тяжелая мания, которая, конечно, приравнивается к психозу. Но если использовать формулировку МКБ-10, то для этого пока, во всяком случае, не видно оснований. Бреда и галлюцинаций не было. Было маниакальное некритичное поведение, было двигательное возбуждение. Осторожность нужна, потому что вот эти включения были. Надо смотреть, что будет дальше. В конечном итоге диагноз таким больным заменять на процессуальное заболевание необязательно. Все, даже шизофрении, протекающие с аффективными расстройствами, текут намного благоприятнее. В этом и был весь смысл выделения тех вариантов шизофрении, которые насыщены аффективными расстройствами. Конечно, они текут иначе. Конечно, при них никогда не бывает столь глубокого дефекта, как при параноидной или шубообразно-прогредиентной шизофрении с многочисленными приступами, психоз все-таки протекает несколько иначе. Хочется надеяться, что у него всё будет хорошо. А дальше посмотрим, как будет.

Спасибо. Всего доброго!

Источник: [link]http://www.npar.ru/[/link]