Депрессия и мания. Лечение депрессии. Депрессия это приговор?

Прежде всего, нужно осознать, что депрессия — серьезное заболевание, которое резко снижает трудоспособность и приносит страдание как самому больному, так и его близким. К сожалению, люди очень мало осведомлены о типичных проявлениях и последствиях депрессии, поэтому многим пациентам оказывается психологическая помощь, когда болезненное состояние принимает затяжной и тяжелый характер.

Практически во всех развитых странах службы здравоохранения озабочены сложившейся ситуацией и прикладывают усилия по пропаганде сведений о депрессии и способах лечения депрессии.

Cимптомы депрессии

Депрессия это достаточно распространенное эмоциональное расстройство, проявляющее себя такими переживаниями, как чувство угнетенности, безнадежности, беспомощности, вины, самокритики, снижение интереса к внешней активности. Эти проявления депрессии сопровождаются снижением психической и двигательной активности, безразличием к окружающему, усталостью, снижением сексуальных влечений, отсутствием аппетита, запорами, бессонницей (особенно в утренние часы). При некоторых типах депрессии бессонница и снижение аппетита могут замещаться соответственно сонливостью и перееданием. Эти физические проявления являются вегетативными признаками депрессии и основой давно существующих предположений о ее психосоматической природе.

Другим часто встречающимся симптомом депрессии, причиняющем серьезное беспокойство пациенту, является нарушение ясности или эффективности мышления, иногда настолько выраженное что может быть принято за органическое слабоумие. Депрессия сопровождается также повышенным вниманием к собственному внутреннему миру и снижением интереса к внешней активности. Часто человек убежден, что какой — то аспект его личности никчемен, дефектен, нездоров (ипохондрия). Часто, на передний план переживаний при депрессии выступает ипохондрическая тревога, которая иногда является первичной.

При ажитированной депрессии эта озабоченность собой включает страх обнищания и самокритичные мысли, которые могут перерасти в суицидальные идеи. С психоаналитической точки зрения, частым, если не универсальным, признаком депрессии является нарушение регуляции самооценки. Основой для развития такой уязвимости является отсутствие принятия и эмоционального понимания со стороны матери. У ребенка не формируются внутренние психологические структуры, способные регулировать самооценку; ему необходимо ее постоянное подтверждение извне. Депрессия, как правило, развивается у лиц с неустойчивой самооценкой, теряющих внешнюю опору, необходимую для поддержания стабильного образа себя.

Нарушения регуляции самооценки и последующая депрессия могут быть вызваны утратой объекта (значимого человека) — его смертью, отвержением или разочарованием в нем. Среди других причин отмечается крушение иллюзий и идеалов, разочарование в себе самом, невозможность жить сообразно Я — идеалам, чувство беспомощности и бессилия перед непреодолимыми трудностями. В норме печаль, вызванная утратой объекта, как правило, не сопровождается снижением самооценки или самообвинениями.

Невротическая меланхолия на утрату объекта возникает тогда, когда он имеет нарциссическую ценность для человека (то есть обладает чертами, совпадающими с каким-либо аспектом уязвимого Я индивида). Утрата такого объекта равносильна утрате части образа себя; при депрессии индивид может идентифицироваться с утраченным объектом, пытаясь вернуть утраченное. В этом случае самокритика является производной от критики, изначально направленной на эмоционально значимого человека, либо утраченного, либо связанного с утратой.

Таким образом, самокритика представляет собой выражение гнева, изначально являвшегося частью противоречивого (любовь — ненависть) отношения к объекту, в то время еще не утраченному. Чувство вины накладывается на печаль. Из — за смешения представлений себя и объекта агрессия, изначально направленная на объект, обращается против самого индивида. В такой ситуации депрессия является результатом внутреннего конфликта. В ряде случаев, однако, чувство вины отсутствует. Речь идет о депрессии как реакции человека на конфликт между обладающими высоким зарядом притязаниями Я (Я-идеалами) и осознанием Я собственной неспособности их осуществить (чувство никчемности). Нарушение регуляции самооценки, фрустрация и агрессия являются неизбежным следствием чувства беспомощности и бессилия.

В диагностическом смысле термин «депрессия» обозначает психическое заболевание, основным критерием которого являются эмоциональные нарушения. При этом следует иметь в виду, что депрессия присутствует в широком спектре психических заболеваний с различным происхождением. В связи с этим остается справедливой позиция Фрейда, предполагавшего существование взаимодополняющих рядов причинных факторов, включая конституциональные и наследственные.

Поэтому адекватное понимание депрессии возможно лишь на основе дополняющих друг друга нейрофизиологических и психологических исследований, проводимых после тщательной клинической диагностики. Несмотря на определенное внешнее сходство, депрессии при невротической, пограничной, циклотимической и шизофренической психической патологии существенно различаются.

С психологической точки зрения, рассмотрение структуры и природы сознательных и бессознательных конфликтов, специфических психологических защит, а также уровня включенных в конфликт представлений о себе и других людях помогает идентифицировать те или иные варианты депрессивного процесса и выбрать оптимальную психотерапевтическую стратегию лечения депрессии пациента для конкретного. Основные психоаналитические представления о маниакально — депрессивных нарушениях отражены в немногих разрозненных, взаимодополняющих публикациях. Наилучшим обобщением будет краткий обзор этих работ.

Лечение депрессии

Самым существенным условием успешного лечения депрессии является эмоциональная атмосфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании переживаний пациента со стороны психотерапевта. Многие профессионалы обозначают особый стиль отношений, специально адаптированный к лечению депрессивных пациентов. Мы хотим подчеркнуть, насколько важной является, именно терапевтическая позиция при лечении депрессивных пациентов. Поскольку эти пациенты имеют «радар» для тончайшей проверки собственных опасений относительно критики и отвержения в свой адрес, психотерапевт должен стараться быть не осуждающим и эмоционально стабильным. Анализ представлений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть «хорошим» в целях предотвращения отвержения, составляет основную часть работы с депрессивной личностью.
Для хорошо психически функционирующих пациентов знаменитая психоаналитическая кушетка особенно полезна, так как быстро помещает важные темы (связанные с отвержением) в фокус психотерапии и форсирует лечение депрессии.

По очевидным причинам, с более нарушенными пациентами эффективная психотерапия требует противоположных условий (работа «лицом к лицу»). Их представления о себе как о недостойных любви и ужасах отвержения настолько основательны и достоверны, что, не обладая свободой тщательно следить за лицом психотерапевта и без подтверждения недействительности своих наихудших страхов, они будут слишком тревожны, чтобы говорить свободно.

Психотерапевт должен уделить достаточно времени тому, чтобы продемонстрировать эмоциональное принятие, прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.
Очень важным в лечении депрессии является необходимость анализа и прояснения реакции пациентов на разделение и расставание — даже на разделение от психотерапевта, связанную с коротким молчанием во время сеанса психотерапии. Длительное молчание вызывает у пациента страх собственной малоценности, безнадежности, растерянности. Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчастливы в одиночестве.

Еще важнее, что они переживают потерю — обычно неосознанно, но пациенты близкие к психотическому уровню, делают это иногда сознательно — как доказательство их плохих индивидуальных свойств. «Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне». Или: «Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода». Или: «Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность». Все это варианты депрессивной темы базисной несправедливости. Психотерапевту очень важно с пониманием относиться к тому, насколько беспокоящим для депрессивных пациентов являются обычные потери, но не менее важно и то, как психотерапевт интерпретирует их, разъясняя пациенту их символическое значение.

В лечении депрессии велико значение раскрытия внутренних фантазий пациента относительно себя самого, а не только оплакивания настоящих и прошлых разделений (потерь) со значимыми людьми.
Основополагающее безоценочное принятие может служить необходимым условием лечения депрессии, но, тем не менее, оно является недостаточным. Эта мысль также поднимает важные вопросы краткосрочной индивидуальной психотерапии с депрессивными пациентами. Лечение, которое ограничено определенным количеством сеансов, нередко обеспечивает желанный комфорт во время болезненных эпизодов клинической депрессии. Однако ограниченный по времени опыт, в конце концов, может быть пережит депрессивным индивидом как взаимоотношения, которые травматически прервались, тем самым, подтверждая убежденность пациента, что он недостаточно хорош, чтобы вдохновить психоаналитика на привязанность. Кроме того, принудительное краткосрочное лечение депрессии может быть рассмотрено как подтверждение предположения пациента о собственной патологической зависимости, поскольку психотерапевты часто представляют краткосрочную психотерапию как метод выбора.
Депрессивное заключение, что краткосрочное лечение «очевидно, работает с другими пациентами, но оно не для такой бездонной ямы, как я», подрывает самооценку, даже если при краткосрочном лечении удается улучшить состояние пациента. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери. Депрессивным людям необходима беспрерывная забота. Они, например, действительно нуждаются в осознании того факта, что психотерапевт вернется после расставания (отпуска). Им необходимо знать, что их эмоциональный голод не приводит к отчуждению психотерапевта и что их гнев в связи с тем, что психотерапевт оставляет их, не разрушает взаимоотношений. Освоить эти уроки без предшествующего переживания потери невозможно.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они нередко объясняют, почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отношению к психотерапевту: «Как я могу разгневаться на того, кто так сильно мне необходим?». Очень важно, чтобы психотерапевт не поддерживал подобных рассуждений в ходе курса лечения депрессии. Вместо этого следует обратить внимание на то, что данный вопрос содержит скрытое предположение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Для депрессивных индивидов часто становится открытием, что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически — обстоятельство, которое определяет детский опыт многих депрессивных пациентов. Однако это обстоятельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Психотерапевты часто обнаруживают, что их усилия, направленные на смягчение ощущения собственной «плохости» у депрессивных пациентов или игнорируются, или воспринимаются парадоксально. Поддерживающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии. Механизм, посредством которого пациент трансформирует позитивную обратную связь в атаки против себя, действует примерно следующим образом:. «Всякий, кто действительно знает меня, не может сказать мне таких позитивных вещей Должно быть, я одурачил психотерапевта, и теперь он думает, что я хороший человек. А я плохой, потому что обманул такого приятного человека. К тому же, любой поддержке с его стороны нельзя доверять, потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение «. Если похвала приводит к таким неожиданным результатам, то что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессивной личности? Например, человек упрекает себя в зависти к успеху друга, а психотерапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализовал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом. Однако, если психотерапевт скажет: «Итак, что же в этом такого ужасного?», Или спросит его, не пытается ли пациент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: «Вы соединились с человеческим родом», тогда пациент, возможно, сможет принять данное сообщение. Если интерпретации психотерапевта выражаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями («Если она критикует меня, значит, должна быть какая — то правда в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я на самом деле в чем — то плох») .

Другой аспект лечения депрессии заключается в готовности психотерапевта понимать определенные поступки своих пациентов как достижения в процессе развития, тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением. Например, многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем, что отменяют сеансы или забывают заплатить. Депрессивные люди так стараются быть хорошими, что обычно примерно ведут себя в роли пациента. Настолько примерно, что уступчивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии. Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом, что психотерапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции. С чрезмерно сотрудничающими пациентами психотерапевт может чувствовать искушение просто расслабиться и оценить собственную удачу. Однако если депрессивный человек никогда не вел себя в сопернической и эгоистической манере, психотерапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслуживающий исследования.

В целом, психотерапевты депрессивных пациентов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших интересах пациента. Психотерапевты на ранних этапах терапевтического движения знали, что критика и гнев депрессивных пациентов на психотерапевта свидетельствует об их прогрессе. Современные же психологи — психоаналитики расценивают данный процесс с точки зрения самооценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции «снизу» и видении психотерапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.
Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения депрессии. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия, которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует психотерапевта, поскольку свидетельствует о неполном «исцелении»). Поскольку причины депрессии так часто включают в себя необратимые потери (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления) окончательная фаза лечения депрессии должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью .

Теория депрессии

Вслед за двумя важными публикациями Абрахама в 1911г. и 1916г., Фрейд опубликовал в 1917г. работу «Печаль и меланхолия», в этой работе определялись основные понятия. В монографии, выпущенной в 1924г., Абрахам углубил и расширил эти понятия. В 1927г. Радо опубликовал статью, которая тоже способствовала разработке проблемы маниакально — депрессивных нарушений. В первой из упомянутых публикаций Абрахам сообщил о своем фундаментальном открытии. Он обнаружил, что базовой характеристикой психической жизни депрессивных пациентов является амбивалентность, ее влияние оказалось даже сильнее, чем при компульсивном неврозе.
Депрессивные пациенты не способны любить. Если они любят, то одновременно ненавидят, любовь и ненависть у них сосуществуют и почти равны по силе. Впоследствии, Абрахам выявил прегенитальную основу этой амбивалентности и утверждал, что депрессивные пациенты амбивалентны к себе в той же мере, как и к объектам. Садизм, с которым они критикуют себя, возникает из садизма, первоначально направленного вовне. Во второй публикации Абрахам сообщил о необычайном усилении у депрессивных пациентов орального эротизма. Он показал, что при депрессивной заторможенности, нарушениях приема пищи, «оральных» чертах характера вокруг орального эротизма происходят конфликты. Выяснилось, что амбивалентность и нарциссизм, описанные в первой публикации, имеют оральную основу.
В работе Фрейда «Печаль и меланхолия», начинавшейся с анализа депрессивных самообвинений, отмечалось, что депрессивные индивиды после утраты объекта ведут себя так, словно утратили собственное эго. Фрейд описал патогномоничную интроекцию. Он продемонстрировал, каким образом депрессивные состояния свидетельствуют о существовании суперэго и что после интроекции первоначальная борьба между эго и амбивалентно любимым объектом замещается борьбой суперэго с эго. В своей монографии Абрахам не только привел обильный клинический материал, подтверждавший взгляды Фрейда, но и сделал ценные дополнения к фрейдовской теории. Абрахам счел обоснованным разделить оральную и анальную стадии либидной организации на две фазы. Он доказал, что самообвинения — это не только интернализованные упреки эго объекту, но также интернализованные упреки объекта в отношении эго. В книге по-новому раскрывались этиологические предпосылки депрессии (особенно важно открытие первичной депрессии детского возраста), приводились данные исследования мании, согласовавшиеся с соображениями Фрейда, высказанными в «Психологии масс и анализе Я». Были, также, предложены новые терапевтические принципы в лечении депрессии.

Психоаналитик Радо проник в суть депрессивных самообвинений как амбивалентного заискивания перед суперэго (и объектом). Он разъяснил взаимосвязь депрессии и самоуважения, а также двойственную интроекцию объекта в эго и суперэго. Чтобы объяснить предназначение защитных механизмов при депрессии, Радо дифференцировал «хороший» (защищающий) и «плохой» (наказывающий) аспекты суперэго. Кроме того, Радо интерпретировал маниакально — депрессивную периодичность как частный случай общей периодичности грехопадения и искупления, а в конечном анализе как результат фундаментальной биологической периодичности голодай насыщения младенца. В последующих публикациях выдвинутые концепции углублялись, приводились новые клинические иллюстрации.

Влечения и аффекты при депрессии

Благодаря изучению историй семей, близнецов и принятых на воспитание детей было высказано мнение о наследственной передаче подверженности депрессии. Вполне очевидно, что депрессия имеет семейное происхождение, однако невозможно строго оценить степень, в какой депрессивные тенденции передаются генетически, а в какой депрессивное поведение родителей создает основу для депрессивных реакций их детей.
Фрейд предполагал, а Абрахам последовательно разрабатывал идею, что важнейшим источником склонности к депрессии является переживание преждевременной потери. В соответствии с классической теорией, предполагающей, что люди становятся фиксированными на той инфантильной стадии, в течение которой они были избалованы или подвергались депривации, депрессивные индивиды рассматривалась как люди, пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннюю фрустрацию, которая превзошла их способности к адаптации. На данную конструкцию оказали влияние «оральные» качества людей с депрессивным характером; было замечено, что депрессивные люди часто являются полными людьми, они обычно любят есть, пить, курить, говорить, целоваться и получать другие оральные удовольствия. Они имеют тенденцию описывать свой эмоциональный опыт, используя аналогию с едой и голодом. Вероятно, мысль о том, что депрессивные люди орально фиксированы, остается популярной среди психоаналитиков в связи с интуитивной привлекательностью подобной формулировки и ее теоретическим статусом.

Один из психоаналитиков сделал комментарий, что воспринимает своих депрессивных пациентов как голодных. Ранний, ставший широко известным психоаналитический способ описания депрессивного процесса иллюстрирует применение теории влечений к определенным клиническим проблемам. Было замечено, что люди в депрессивном состоянии направляют большую часть своего негативного аффекта не на другого, а на самого себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. В то время, когда психологическая мотивация переводилась на язык либидо агрессии, данное явление описывалось как садизм (агрессия) против самого себя или как направленный вовнутрь гнев. Будучи клинически многообещающей, такая формулировка была быстро принята коллегами Фрейда, которые начали оказывать помощь своим пациентам, идентифицируя то, что вызывало у них гнев для того, чтобы дать обратный ход патологическому процессу.

Последующим теоретикам пришлось объяснить, почему человек научился направлять гневные реакции на самого себя и то, какие функции обеспечиваются сохранением подобного паттерна. Модель направленной вовнутрь агрессии согласуется с наблюдениями, что депрессивные люди редко спонтанно и бесконфликтно переживают чувство гнева. Вместо него они ощущают вину. Не отрицаемую и защитно объясненную вину параноидной личности, а сознательное, Эго — синтонное, всеобъемлющее ощущение виновности.
Психоаналитик В. Голдман однажды остроумно ответил интервьюеру: «Когда меня обвиняют в преступлении, которого я не совершал, я удивляюсь, почему я забыл о нем». Депрессивные люди мучительно осознают каждый совершенный ими грех — при том, что они игнорируют собственные добрые поступки, долго переживая каждое свое эгоистическое проявление. Печаль еще один из главных аффектов людей, обладающих депрессивной психологией. Зло и несправедливость причиняют им страдание. Однако они редко продуцируют в них негодующий гнев параноидной личности, морализацию обсессивной, уничтожение компульсивной или тревогу истерической личности. Печаль испытывающего клиническую депрессию настолько очевидна и склонна к задержке, что в общественном сознании и, очевидно, сейчас уже и в профессиональном термины печаль и депрессия фактически стали синонимами.
Как уже отмечалось, многие люди, свободные от депрессивных симптомов, имеют депрессивную личность, а горе и депрессия (по крайней мере, в некоторой степени) являются взаимоисключающими состояниями. Поэтому использование терминов печаль и депрессия в качестве синонимов неверно, хотя психологически здоровый, духовно развитый человек с депрессивным характером и может передать чувствительному слушателю намек на внутреннюю меланхолию.
В своем прекрасном изображении ирландцев, народа, имеющего песню в сердце и слезы на глазах, Моника МакГолдрик уловила атмосферу целой этнической субкультуры, обладающей депрессивной душой. Несмотря на то, что они настолько нарушены, что не могут функционировать нормально, депрессивные люди легко нравятся и даже вызывают восхищение. Так как они направляют свою ненависть и критицизм скорее вовнутрь, чем вовне, они обычно великодушны, чувствительны и терпеливы к недостаткам.

Поскольку они разрешают все сомнения в пользу других и стремятся сохранять отношения любой ценой, эти пациенты оказываются настоящими ценителями психотерапии.

Психологические защиты при депрессии

Наиболее сильной и организующей защитой, которую обычно используют депрессивные люди, является интроекция. С клинической точки зрения, интроекция является наиболее важным процессом, позволяющим понять и видоизменить депрессивную психологию. По мере развития психоаналитической теории простейшие энергетические концепции «агрессия вовнутрь» или агрессия вовне стимулировали рефлексию по поводу процессов интернализации. Эти концепции были описаны Фрейдом в его «Печали и меланхолии». Абрахам обозначил их как идентификацию с потерянным объектом любви депрессивной личности. Со временем психоаналитики начали подчеркивать особое значение инкорпоративных процессов в депрессии, что несомненно прибавило нам терапевтической силы перед лицом дистимических страданий и стимулировало психоаналитические усилия в лечении депрессии. Работая с депрессивными пациентами, практически можно услышать говорящий интернализированный обьект. Когда клиент произносит что-то типа: «Должно быть, это потому, что я эгоист», психотерапевт может ответить: «А кто это сказал» и услышать: «Моя мать» или отец, бабушка, дедушка, старший сиблинг или кто-то еще, являющийся интернализированным критиком). Часто психотерапевт может чувствовать себя так, как будто он говорит с призраком.

Для того чтобы лечение депрессии было эффективным, оно должно включать в себя экзорцизм (изгнание нечистой силы «). Как видно из данного примера, тип интроекции, который характеризует депрессивных людей, — бессознательная интернализация наиболее ненавистных качеств старых объектов любви. Их позитивные черты вспоминаются с благодарностью, а негативные переживаются как часть самого себя. Для того чтобы пациент воспринял объект таким образом и интернализовал такие образы, интернализуемый объект не должен быть реально враждебной, критической и пренебрегающей фигурой (хотя на самом деле так часто и бывает, что затрудняет психотерапию серьезными вызовами).

Маленький мальчик, чувствовавший себя покинутым отцом (который в свою очередь, тоже очень любил сына и поэтому или работал на двух работах, или госпитализировался в связи с серьезным заболеванием) испытывал враждебность, но также тосковал по отцу и упрекал себя за то, что недостаточно ценил его, когда тот был рядом.Дети проецируют свои реакции на объекты любви, которые покидают их, воображая, что те покидают их, чувствуя гнев или обиду. Затем такие образы недоброжелательного и переживающего обиду покидающего объекта изгоняются из сознания и переживаются как плохая часть собственного «Я»: они слишком болезненны, чтобы их выносить, и противоречат надежде любовного воссоединения. Таким образом, ребенок выходит из переживаний травматической или преждевременной потери, идеализируя потерянный объект и вбирая все негативные аффекты в ощущение собственного Я. Эта хорошо известная депрессивная динамика создает глубинное переживание собственной «плохости», отделяющейся от образа доброжелательной личности в которой ощущается потребность.

Данная динамика должна быть очень сильна, чтобы собственная «плохость» не спровоцировала в дальнейшем очередной уход. Мы можем заметить: эта формулировка не совпадает со старой моделью направленного вовнутрь гнева. Фактически, она объясняет, почему кто-то может приобрести привычку обращаться с враждебностью именно таким образом. Если некто, пережив болезненный опыт сепарации, верит, что именно собственные плохие качества привели к сепарации с любимым объектом, он может очень сильно стремиться к тому, чтобы испытывать только позитивные чувства к тому, кого любит. В таком контексте становится понятно сопротивление депрессивных людей признанию собственной, даже вполне естественной, враждебности. Оно, например, проявляется в поведении человека, который остается с жестоким партнером, считая, что если бы он сам был достаточно хорошим, то плохое обращение партнера прекратилось бы.

Другой часто наблюдаемый защитный механизм депрессивных людей это обращение агрессии против себя. Это менее архаичный результат интроективной динамики, которая была описана выше. Интроекция как концепция отражает более общий опыт переживания незавершенности без объекта и вбирания его в собственное ощущение собственного Я для того, чтобы почувствовать себя целостным. Это происходит, даже если и означает вбирание в собственные представления о себе ощущения отрицательных качеств, которое появляется вследствие болезненных переживаний, связанных с объектом. Обращением против себя достигается снижение тревоги, особенно тревоги сепарации (если кто-то считает, что именно гнев и критицизм вызывает оставление он чувствует себя безопаснее, направляя их на себя), и сохраняется ощущение силы («если« плохость »во мне, я могу изменить эту нарушенную ситуацию «). Дети экзистенциально зависимы.

Если те, от кого они вынуждены зависеть, ненадежны и недостаточно хороши, дети имеют выбор между соприкосновением с подобной реальностью, или жизнью в хроническом страхе и отрицании его. Они верят, что источник их несчастий находится в них самих, таким образом, сохраняя ощущение, что улучшение себя может изменить ситуацию. Обычно люди идут на любого рода страдания, чтобы избежать беспомощности. Клинический опыт лечения депрессии свидетельствует о том, что человек склонен предпочитать иррациональную вину признанию слабости. Обращение против себя является предсказуемым результатом эмоционально небезопасной истории.

Еще одну защиту, которую необходимо отметить в депрессивных людях, представляет идеализация. Поскольку их самооценка снижается в ответ на переживания, постольку восхищение, с которым они воспринимают других, повышает ее. Типичным для депрессивных людей являются циклы, в которых они наблюдают других в исключительно высоком свете, затем переживают унижение от сравнения, потом вновь ищут идеализированные объекты для компенсации, чувствуют себя ниже этих объектов, и так повторяется вновь и вновь. Данная идеализация отличается от идеализации нарциссических личностей тем, что она организована вокруг морали, а не статуса и силы.

Отношения с другими людьми при депрессии

депрессия и одиночествоЗдесь мы рассмотрим важные темы объектных отношений депрессивных людей. Прежде всего, это роль ранней или повторной потери. С тех пор, как Фрейд выявил источник депрессивной динамики в болезненных, преждевременных переживаниях отделения от любимого объекта, психоаналитиками были показаны поразительные соотношения между депрессией и гореванием. Такие переживания легко прослеживались в историях депрессивных людей. Несмотря на отсутствие эмпирических исследований, подтверждающих эту связь, психоаналитики продолжают связывать депрессивную динамику с ранней потерей.
Ранняя потеря не всегда является явной, наблюдаемой и эмпирически верифицированной (например, смерть родителя). Она может быть более внутренней и психологической (например, если ребенок уступает давлению родителя и отказывается от зависимого поведения до того момента, как он действительно будет эмоционально готов сделать это). Элла Фурман в эссе «Мать должна быть рядом, чтобы ее можно было оставить», исследует эту потерю. Почтительно, но резко критикуя классические идеи относительно того, что мать ответственна за отнятие от груди младенцев тогда, когда они готовы принять потерю удовлетворяющего потребность объекта, Фурман подчеркивает: если дети не голодны, они сами отказываются от груди. Стремление к независимости является таким же первичным и мощным, как и желание зависеть.
Сепарация естественно осуществляется теми подростками, которые уверены в доступности родителя, если им придется регрессировать и «подзаправиться». Придание Фурман новой формы процессу сепарации в терминах естественного движения детей вперед ставит под сомнение устойчивое западное представление (отраженное в старом психоаналитическом мышлении и многих популярных книгах по воспитанию детей) о том, что родители должны дозировать фрустрацию от расставания с собой, чтобы подростки не предпочитали регрессивные удовлетворения.
Согласно Фурман, посвятившей свою карьеру пониманию детей, обычно матери, а не дети болезненно переживают потерю инстинктивного удовлетворения при отнятии от груди и, аналогично, в другие моменты сепарации. Испытывая удовольствие и гордость за растущую автономию ребенка, мать также страдает от некоторой печали. Нормальные дети понимают эту боль своих родителей. Они ожидают, что родители прослезятся когда их ребенок впервые пойдет в школу, на первое свидание, окончит школу. Фурман считает, что процесс сепарации-индивидуации разрешается в депрессивной динамике только в том случае, когда боль матери в связи с ростом ее ребенка столь сильна, что она или цепляется за него и вызывает чувство вины («Мне будет так одиноко без тебя»), или контрфобически отталкивает ребенка от себя («Почему ты не можешь играть самостоятельно ?!»). В первой ситуации дети остаются с чувством, что нормальное желание быть агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором случае они научаются ненавидеть свои естественные стремления к независимости.
И в том, и в другом случае важная часть своей собственной личности переживается как плохая. Не просто переживание ранней потери, но ее обстоятельства, которые затрудняют для ребенка реалистическое понимание произошедшего и нормальное переживание горя, порождают депрессивные тенденции. Одно такое обстоятельство возникает естественным образом в ходе развития ребенка. Двухлетний ребенок просто слишком мал, чтобы понять, что люди умирают и почему они умирают, и не способен понять такие сложные межличностные мотивы, возникающие, например, при разводе: «Папа любит тебя, но уходит, потому что он и мама больше не будут жить вместе «. Мир двухлетнего ребенка еще является магическим и категоричным. На вершине своего понимания вещей в грубых категориях хорошего и плохого тоддлер (начинающий ходить ребенок), чей родитель исчезает, разовьет предположение, что плох он сам. Этому предположению невозможно противопоставить разумные воспитательные комментарии. Значительная потеря на фазе сепарации — индивидуации фактически гарантирует некоторую депрессивную динамику.

Следует особо отметить пренебрежение со стороны поглощенных своими трудностями членов семьи по отношению к потребностям детей и игнорирование той степени, до которой дети нуждаются в соответствующем их возрасту объяснении происходящего (данное объяснение могло бы противостоять моралистическим интерпретациям детей, связанным с собственным поведением). Дж.Валерстейн в своем пролонгированном исследовании продемонстрировала, что наряду с отсутствием опыта расставания с бесценным родителем, лучшим условием не депрессивной адаптации к разводу является наличие корректного, приемлемого по возрасту объяснения ребенку того, что было неправильным в браке его родителей.

Еще одним поощряющим депрессивные тенденции обстоятельством является семейная атмосфера, где существует негативное отношение к плачу (трауру). Когда родители или те, кто заботится о детях, моделируют отрицание горя или настаивают, чтобы ребенок присоединился к семейному мифу о том, что будет лучше без потерянного объекта, вынуждают ребенка подтвердить, что он не чувствует боли, переживание горя становится скрытым. Оно уходит вглубь и постепенно принимает форму убеждения, что в собственном «Я» что-то неправильно. Иногда дети переживают интенсивное, не выражаемое словами давление, исходящее от эмоционально отягощенного родителя для того, чтобы уберечь этого взрослого от дальнейшего переживания горя, поскольку признание печали как бы равноценно «распаду».
Иногда в семейной системе преобладает представление о том, что открытое переживание горя и другие формы самоподдержки и заботы о себе являются «эгоистичными», «потакающими своим слабостям» или выражением «просто жалости к самому себе» — как если бы подобные действия заслуживали презрения.

Такого рода индукция вины и связанные с ней увещевания родителя переживающего ребенка перестать хныкать и справиться с ситуацией, вызывает необходимость скрывать любые уязвленные аспекты «Я» из — за идентификации с критикующим родителем, а также неизбежное отвержение этих аспектов собственной личности. Многих из моих депрессивных пациентов обзывали различными именами, когда они не могли контролировать свои естественные регрессивные реакции в ответ на семейные проблемы. Став взрослыми, они аналогичным способом психологически причиняли себе вред, если бывали расстроены. Сочетание эмоционального и актуального отделения с родительским критицизмом с определенной вероятностью создает депрессивную динамику.
Одна моя пациентка потеряла мать, болевшую раком когда девочке было 11 лет. Она осталась с отцом, который постоянно жаловался, что несчастье усугубляет течение его язвы и приближает смерть. Другую клиентку в возрасте четырех лет обзывали «сопливым ребенком», когда она плакала из-за того, что в течение нескольких недель ее оставляли в детском саду на ночь. Одному из моих пациентов — депрессивному мужчине, чья мать находилась в сильной депрессии и была эмоционально недоступной, в то время как он нуждался в ее внимании, — говорили, что он эгоист, бесчувственный человек, и что он должен быть благодарен матери за то, что она не отправила его в приют.

В подобных случаях легко понять, что гневные реакции на эмоциональное насилие родителя переживаются ребенком, уже испытавшим страх в связи с отвержением, как слишком опасные. Создается впечатление, что некоторые из тех депрессивных людей, с которыми я работал, были наиболее проницательными в своих семьях. Поскольку другие члены их семей предпочитали защищаться отрицанием, на реактивность этих людей навешивались ярлыки «слишком чувствительных» и «излишне реактивных», которые они продолжали внутренне нести в себе и которые были составляющими их чувства неполноценности.

Алиса Миллер описала, как семьи могут эксплуатировать эмоциональный талант определенного ребенка. Это со временем приводит к тому, что ребенок чувствует себя ценным только в качестве выполнения определенной семейной функции. Если же ребенка еще и презирают и представляют ненормальным за обладание такими эмоциональными способностями, то депрессивная динамика будет еще сильнее, чем если бы его просто использовали в семье как своего рода «семейного психотерапевта».

Наконец, сильнейшим причинным фактором депрессивной динамики является характерологическая депрессия у родителей — Особенно в ранние годы развития ребенка. Биологически ориентированные теоретики связывают с генетикой тот факт, что депрессивные расстройства циркулируют в семьях. Но аналитически ориентированные авторы более осторожны в своих суждениях. Серьезно депрессивная мать, которой не оказывается существенной помощи, может обеспечить ребенку заботу только в форме надзора, даже если она искренне старается, чтобы ребенок начал жизнь с наилучшего старта. Чем больше мы узнаем о младенцах, тем больше нам становится известно, насколько важен ранний опыт в установлении их базисных отношений и ожиданий. Дети переживают глубокое беспокойство в связи с депрессией родителей. Они чувствуют вину за естественные для их возраста требования и приходят к убеждению, что их потребности изнуряют и истощают других.

Чем раньше дети начинают переживать зависимость от кого-либо, пребывающего в глубокой депрессии, тем больше их эмоциональные лишения. Таким образом, к депрессивному приспособлению может привести ряд различных путей. И в семьях, где присутствует любовь, и в семьях, где много ненависти, возможно возникновение депрессивной динамики в результате бесконечного числа разнообразных комбинаций потери и неудовлетворительного психологического переживания таких потерь. В обществе, где родители не уделяют достаточного внимания тому, чтобы внимательно выслушать заботы детей, где люди с легкостью меняют свое местожительство, где развод является обычным делом и где болезненные эмоции игнорируются с помощью лекарств (или наркотиков), Совершенно не удивительно, что стремительно взмывает наверх процент юношеской депрессии и суицида и столь характерными стали контрдепрессивные средства — наркотики, алкоголь и азартные игры.

Мы наблюдаем взрыв популярности движений, которые дают возможность открыть «потерянного» или «внутреннего ребенка», а группы самопомощи, которые снижают переживания изоляции и вины, так широко распространены. Кажется что человеческие существа не рассчитывали на подобную нестабильность. В легкой степени депрессия встречается почти при каждом неврозе, по крайней мере, в форме невротического чувства неполноценности.

Выраженная депрессия — самый ужасный симптом меланхолического психоза. Факторы, которые предрасполагают к депрессии, те же самые, что способствуют наркомании и патологическим влечениям. Индивиды, фиксированные на состоянии, в котором самоуважение регулируется снабжением извне, те чье чувство вины мотивирует регрессию к этому состоянию, чрезмерно нуждаются во внешних ресурсах. Всю жизнь они ненасытны. Если нарциссические потребности не удовлетворяются, то их самоуважение падает до опасного уровня. Они готовы ко всему, чтобы этого избежать, и пытаются всеми средствами добиться участия в приписываемом окружающим могуществе. С одной стороны, прегенитальная фиксация таких индивидов проявляется в тенденции реагировать на фрустрацию насилием. С другой стороны, оральная зависимость вынуждает их пытаться получить то, в чем они нуждаются, путем подобострастия и подчинения. Конфликт между этими противоположными тактиками весьма характерен при предрасположенности к депрессии. Подобострастие, как показывает психоанализ, зачастую является способом бунтарства. Жертвенность и молитва, классические виды подобострастия, нередко мыслятся как своеобразное магическое принуждение Бога к предоставлению необходимого.

Многие депрессивные установки представляют собой конденсаты подобострастия и агрессивности. Индивиды с постоянной потребностью в благах, которые одновременно доставляют сексуальное удовлетворенней повышают самоуважение, являются «любовными наркоманами», Не способными к активной любви, но испытывающими потребность быть любимыми. Кроме того, они характеризуются зависимостью и выбором объекта по нарциссическому типу. Объектные отношения у них имеют черты идентификации, они склонны к частой смене объектов, поскольку ни один из объектов не может обеспечить им необходимого удовлетворения. Эти индивиды требуют от объектов поведения, которое допускает или поощряет их соучастие, позволяет чувствовать единство с партнером.
Стремление к согласию с людьми вынуждает их отрицать у себя всякую враждебность. В соответствии с ранней фиксацией таких индивидов личность объекта не имеет для них большого значения. Они нуждаются в снабжении, и им безразличен источник. Это необязательно должен быть человек, иногда довольствуются наркотиком или навязчивым хобби. Некоторые особы этого типа находятся в худшем положении, чем остальные, они нуждаются в снабжении и одновременно испытывают страх, потому что бессознательно считают блага опасными. Как и в случае обычных наркоманов, «любовные наркоманы» тоже не способны получить желанное удовлетворение. При удовлетворении их наркомания только усиливается. Причина явной неспособности к удовлетворению — крайняя амбивалентность, связанная с оральной ориентацией. Понимание этого архаичного типа регуляции самоуважения упрощается при знакомстве со стадиями развития чувства вины.
В жизни младенца голод и насыщение чередуются. Голодный младенец вспоминает о предшествующей удовлетворенности и пытается силой вернуть бывшее состояние, утверждая свое «всемогущество»Криком и жестикуляцией. Позднее младенец теряет веру в собственное всемогущество, но пытается восстановить это всемогущество путем проекции его на родителей и участия в их всемогуществе. Он нуждается в соучастии и любви, как прежде нуждался в молоке. Последовательность голода и насыщения замешается другой последовательностью: состояние одиночества и самоумаления (аннигиляции) сменяется состоянием, в котором обретается любовь и восстанавливается самоуважение.

Еще позднее эго становится способным предвосхищать будущее. Тогда создаются (или скорее используются) в качестве предупреждения состояния «малой аннигиляции», чтобы уберечься от подлинной утраты нарциссических ресурсов. Наконец, развивается суперэго и берет на себя внутреннюю регуляцию самоуважения. Обретение любви больше не является единственной предпосылкой благополучия, необходимо уже ощущение правильности сделанного. Совесть начинает выполнять предостерегающую функцию. «Нечистая совесть» создает состояние малой аннигиляции, чтобы предостеречь от опасности реальной утраты нарциссических ресурсов, получаемых уже от суперэго. В определенных обстоятельствах предупреждающий сигнал совести может потерпеть неудачу и вызвать меланхолическую аннигиляцию, подобно тому, как при тревожной истерии предупреждающий сигнал тревоги порой неожиданно приводит к панике. При рассмотрении депрессии уместно вернуться к этому вопросу.
Выраженная депрессияпредставляет собой состояние, в которое впадает орально зависимый индивид при недостатке жизненных благ, легкая депрессия является предупреждающей антиципацией этого состояния. Тревога и чувство вины — мотивы защиты от инстинктивных влечений. Тем не менее тревога манифестируется при тревожной истерии, а чувство вины — в случаях простой депрессии. После длительной депривации (фрустрации) каждый человек склонен к апатии, снижению интеллектуальной активности, утрате интересов. Вероятно, даже нормальные индивиды нуждаются в некоей подпитке нарциссизма извне и, если эта подпитка полностью прекращается, они оказываются в положении младенца, обделенного заботой.
Подобные состояния представляют собой модели «простой депрессии». Существуют переходные состояния между такой депрессией и регрессией к галлюцинаторному выполнению желаний, когда обращение во внешний мир замещается бесцельным вегетативным существованием, как это случается при кататонических состояниях. Невротическая депрессия представляет собой отчаянную попытку вынудить объект предоставить жизненно необходимые ресурсы, тогда как при психотической депрессии эти ресурсы окончательно утрачиваются, и регуляторные усилия адресованы исключительно суперэго. Данное различие, однако, не абсолютно. При невротической депрессии чувство вины и страх оказаться покинутым суперэго тоже играют важную роль, любовь со стороны внешних объектов тогда необходима, чтобы противодействовать обвинениям суперэго. При психотической депрессии, Когда борьба разворачивается на нарциссическом уровне, все еще сохраняется амбивалентное отношение к внешним объектам. Прегенитальность депрессивных пациентов прежде всего выражается в их анальной ориентации.
Абрахам показал, что в периоды, свободные от приступов, личностные особенности маниакально — депрессивных пациентов в значительной степени схожи с чертами компульсивных невротиков. Компульсивный невроз и депрессия нередко сочетаются. Важную роль в клинической картине депрессии обычно играют деньги (страх потери денег и обнищания). За этой анальной ориентацией всегда видны элементы оральной фиксации. Отказ от пищи не только обычный симптом меланхолической депрессии, но и сопутствует любой депрессии. Иногда этот симптом чередуется с булимией. При невротической депрессии, обострению которой может сопутствовать булимия, В фазе хорошего самочувствия — пациенты ограничивали себя в пище. При меланхолическом бреде наглядны каннибальские фантазии, в случаях менее выраженной депрессии они обнаруживаются в сновидениях или в качестве бессознательного значения симптомов. Депрессивные пациенты нередко возвращаются к эротической оральной активности детства, например, сосут палец. В дополнение, у них проявляются различные черты орального характера. Бессознательные идеи, а зачастую и сознательные мысли депрессивных пациентов исполнены фантазиями о съедении людей и частей их тела. Для тех, кто не имеет опыта в психоаналитическом лечении депрессии, нельзя излишне подчеркивать, насколько буквально понимание этой оральной инкорпорации как пожирания.
Можно вспомнить о пациентке, которая не могла употреблять в пишу рыбные блюда, потому что рыба имеет «душу». Рыба символизировала отца пациентки, умершего, когда она была в возрасте годовалом. У пациентки имелись желудочно — кишечные симптомы, она жаловалась на боли в «диафрагме». Эти симптомы предотвращали эдипово желание, принявшее форму желания съесть умершего отца. Оказалось, что в используемом ею диалекте немецкого языка слово «диафрагма», Zwerchfell, произносится как Zwergfell (Zwerg означает карлик), она воображала, что гул в ее животе производит прыгающий карлик. Zwerchfell был съеденным отцом или, точнее пенисом отца. Дети довольно часто показывают, что эмоционально верят в возможность съедения кого — то или кем — то, даже после отвержения этой идеи на интеллектуальном уровне. «Рецептивная оральность» как свойство характера сопряжена с рецептивным кожным эротизмом, т. е. желанием успокоения от тепла. Тревожная пациентка не ложилась спать, потому что не могла достичь необходимой релаксации и бессознательно рассматривала свой отказ от сна как способ заставить судьбу удовлетворить ее потребности. Относительного отдыха и расслабления она достигала двумя действиями: а) употребляла алкоголь; б) садилась на радиатор чтобы насладиться теплом.

При анальности депрессивных пациентов и анальности компульсивных невротиков цели инкорпорации заметно различаются. В первом случае отсутствует попытка задержать объект, цель скорее в инкорпорации, если даже объект должен подвергнуться разрушению. Абрахам продемонстрировал, что этот тип анальности соответствует началу анально — садистской стадии. Регрессия на ранний анальный уровень представляет, по-видимому, решающий сдвиг. Частично утрачивая объекты, присутствующие на анальной стадии, пациент освобождается от всех ограничений, и его либидо продолжает регрессию к оральности и нарциссизму.

Печаль, скорбь и депрессия Фрейд сравнил депрессию с родственным нормальным состоянием — печалью. Если ребенок утрачивает объект, поток либидо, больше не связанный с объектом, затопляет его психику и может вызвать панику. В состоянии печали взрослый научается контролировать этот поток, сдерживая необходимое высвобождение либидо. Привязанность к утраченному объекту репрезентируется сотнями воспоминаний. Стирание каждого воспоминания происходит отдельно, на что требуется время. Фрейд назвал этот процесс «работой скорби». Такая работа трудна и неприятна, многие стараются ее отсрочить, предаваясь иллюзии, что умерший все еще жив.

Затухание эмоциональной жизни в состоянии печали, вероятно, объясняется идентификацией с умершим человеком. Иллюзия, что умерший человек жив, и идентификация с ним — взаимосвязанные явления. Каждый скорбящий склонен упрощать свою задачу, создавая после утраты реального объекта замещающий объект внутри себя. Для этого используется тот же механизм, что у всех разочарованных людей, в том числе страдающих депрессией, а именно регрессия от любви к инкорпорации, от объектного отношения к идентификации. Нередко случается, что скорбящий в каком-то аспекте уподобляется утраченному объекту: его волосы седеют, меняется речь и жесты, возникают боли в сердце, если умерший страдал сердечным заболеванием. Фрейд указывал, что уподобление происходит не только при утрате вследствие смерти, но и в случаях чисто ментальной утраты. Он ссылается на женщин, перенявших черты своих бывших любовников.
Булимия (Реминисценция о тотемных празднествах дикарей, учрежденная в форме поминок), которая бессознательно означает съедение умершего, как и отказ от пищи, бессознательно отвергающий эту идею, умещаются в границы нормальной печали. Все это служит доказательством идентификации с умершим, субъективно воспринимаемой как оральная инкорпорация, происходящая на том же уровне, что и при психотической депрессии, но с меньшей интенсивностью. Изучение фольклора о смерти и похоронных обычаях убеждает в универсальности интроекции как реакции на объекта утрату. Черное траурное одеяние представляет собой пережиток обычаев древности, когда смерть близких обязывала к смирению и посыпанию головы пеплом, символизирующих идентификацию с умершим.
Приведенный материал подкрепляет предположение Фрейда: «Весьма возможно, что идентификация — всеобщее условие, при котором ид расстается со своими объектами». Многие их тех, кто потерял родителей в раннем детстве, проявляют признаки оральной фиксации и склонны устанавливать наряду с объектными отношениями обширные идентификации, т. е. инкорпорировать свои объекты. По-видимому, нормальному человеку легче освободиться от связей с интроектом, чем с внешним объектом. Учреждение интроекта — это способ облегчить окончательное освобождение. Состояние печали имеет двухактную динамику: интроекция, освобождение от привязанности к интроецированному объекту.
Если скорбящий относился к утраченному объекту крайне амбивалентно, изживание печали осложняется и даже становится патологичным. В этом случае интроекция приобретает садистское значение, инкорпорация представляет тогда не только стремление сохранить любовный объект, но также попытку разрушить ненавистный объект. Когда враждебность такого рода выступает на передний план, интроекция вызывает новое чувство вины. В случаях смерти, по — видимому, амбивалентность всегда мобилизуется. Человек, который желал кому-то гибели, может воспринять смерть этой особы как исполнение желания. Смерть порой радует, поскольку постигла другого, а не испытавшего облегчение субъекта. Лица с нарциссической ориентацией бессознательно склонны упрекать умерших друзей за свою болезненную печаль. Эта реакция порождает чувство вины и угрызения совести. На самом деле даже в обычных похоронных ритуалах нет недостатка в угрызениях совести. Попрошайки и недобросовестные фирмы умело улавливают состояние раскаяния и знают, как извлечь из него выгоду.
Идентификация с умершим человеком имеет также значение наказания: «Ты хотел, чтобы умер другой, поэтому сам должен умереть. В данном случае скорбящий боится, что, коль он вызвал смерть благодаря «всемогуществу» своего желания, мертвец будет стремиться к отмщению, может воскреснуть и убить его. В свою очередь, этот страх усиливает амбивалентность. Отсюда стремление и умиротворить умершего, и заново более эффективно его убить. Благочестивые ритуалы — караул у гроба, бросание земли в могилу, установление на могиле монумента (могильного камня) — восходят к архаическим мерам, предотвращающим возвращение умершего. Вообще печаль представляет собой «приручение» примитивного бурного аффекта, разрядке которого сопутствуют страх и самодеструкция, что можно наблюдать у дикарей.
Эмоциональные вспышки тем сильнее, чем более амбивалентным было отношение к утраченному объекту. Наша печаль, длящаяся некоторое время, защищает, следовательно, от разрушительной силы примитивного аффекта. В заключение констатируем, что печаль характеризуется амбивалентной интроекцией утраченного объекта, таким же эмоциональным отношением к интроекту, которое проявлялось к объекту, и участием во всем процессе чувства вины. Сходные механизмы действуют при разных видах печали.
В состоянии печали снижается самоуважение. Слегка опечаленный индивид нуждается в утешении, жалости «ресурсах». Глубоко опечаленный индивид отворачивается от объектов и становится нарциссичным, инкорпорируя не удовлетворивший объек. После интроекции борьба за восстановление самоуважения продолжается на интропсихическом уровне. При определенных условиях нарциссическая потребность опечаленной особы и конфликты вокруг интроекции интенсивнее, чем обычно. Это происходит, если: а) любовь к утраченному объекту была незрелой и он использовался просто как поставщик нарциссических ресурсов; б) отношение к объекту отличалось амбивалентностью; в) индивид орально фиксирован и бессознательно сексуализирует «питание».
Предрасположенные к депрессии люди обладают, как указывалось, всеми тремя характеристиками: повышенной нарциссической потребностью, выраженной амбивалентностью, акцентированной оральностью. Если такой индивид утрачивает объект, то ненавидит его за «уход» и пытается магическими средствами принудить к восполнению утраты. Индивид продолжает эти попытки и после амбивалентной интроекции объекта, стремясь же уменьшить чувство вины, лишь усугубляет его. Собственно депрессию составляет высококатектированная борьба с интроектом. Депрессия является отчаянной попыткой вынудить орально инкорпорированный объект даровать прошение, защиту, любовь и безопасность.
Деструктивные элементы, высвобожденные этим насилием, порождают чувство вины и страх перед возмездием. Депрессивный индивид оказывается в невыгодном положении, так как боится, что предоставление столь необходимых ему ресурсов одновременно означает месть со стороны объекта или интроекта. Амбивалентность входит в картину печали не только в случаях депрессии. Она проявляется и в навязчивых самообвинениях при смерти близкого человека. Для депрессии патогномонична глубина, определенность и полнота регрессии, которая распространяется за пределы анальной стадии вплоть до нарциссизма оральности и.

Механизмы депрессии

Обстоятельства, провоцирующие депрессию, подразумевают либо утрату самоуважения, либо утрату ресурсов, с помощью которых пациент надеялся сохранить или повысить самоуважение. Сюда относятся события, снижающие самоуважение и у нормального индивида: постоянные неудачи, утрата престижа, потеря денег, угрызения совести. Самоуважение снижается при утрате источников его поддержания: разочаровании в любви, смерти любимого человека. Играют роль задачи, которые пациент собирался решить, вынудившие его, по объективным или субъективным причинам, осознать свою «неполноценность» и нарциссические нужды.
Парадоксально, но даже события, в норме повышающие самоуважение, при патологии могут способствовать депрессии. Успех, например, может ассоциироваться с наказанием или возмездием, восприниматься как предпосылка возложения новых обязанностей, требующих дополнительных ресурсов. Пациенты, впадающие в тяжелую депрессию при любовных разочарованиях, всегда те, кому любовный объект приносит не только сексуальное, но и нарциссическое удовлетворение. Вместе с любовью они утрачивают само существование. Они боятся такой утраты и обычно очень ревнивы. Сила ревности у них не соответствует силе любви. Самые большие ревнивцы — это лица, не способные к любви, но в ней нуждающиеся. После любовной утраты они сразу пытаются найти замену утраченному партнеру, например, пьянствуя или ища другого партнера. Этот поиск может усилить ревность на основе механизма проекции. Жажда другого партнера проецируется, и пациент думает, что бывший любовник ищет новый объект.
В феноменологии депрессии на передний план выступает большая или меньшая утрата самоуважения. Если утрата самоуважения обусловлена главным образом утратой внешних ресурсов, то субъективная формула такова: «Я потерял все, теперь мир пуст». Если же в основном утрачиваются блага от суперэго, то формула иная: «Я потерял все, потому что ничего не заслуживаю». Пациенты, чтобы восстановить самоуважение, пытаются влиять на окружающих. Нередко они стараются очаровать объекты характерным для мазохистов способом, демонстрируя свои страдания и обвиняя в них объекты. Объекты принуждаются к любви и в целях ее завоевания даже шантажируются но методам вышеупомянутого прусского короля Фредерика Вильяма. Все это проще наблюдать при невротической депрессии, чем при меланхолии, потому что лесть невротика распространяется тогда в основном на внешние объекты.
Подобное поведение очевидно при простом невротическом чувстве неполноценности и «плохом настроении», которое очень часто принимает форму: «Я не хорош». Латентное чувство вины весьма свойственно невротикам, поскольку они чувствуют, что в них все еще действенны отвернутые «плохие» побуждения. Невротическое чувство неполноценности коренится в неудаче эдипова комплекса. Это чувство означает: «Поскольку моя инфантильная сексуальность потерпела неудачу, я склонен считать, что всегда буду неудачником». Чувство неполноценности тесно связано и с комплексом кастрации: сравнивая себя с другими, пациент бессознательно сравнивает гениталии. Но не только эти комплексы определяют чувство неполноценности. Его подлинный источник — осознание обнищания эго вследствие бессознательных невротических конфликтов.
Во многих случаях невротическая депрессия обусловлена расходом энергии на бессознательные конфликты и ее недостачей на жизненные функции и нормальное наслаждение жизнью. Другая причина невротической неполноценности — латентное чувство вины из — за активности отвергнутых побуждений. Индивиды, склонные впадать в депрессию, пытаются избавиться от чувства вины, влияя на объекты в целях получения любви. Если это влияние приобретает садистский оттенок, то возникает новое чувство вины и образуется порочный круг. Даже пациенты с психотической депрессией склонны обвинять объекты в нелюбви к ним и относиться к внешним объектам садистским образом. Некоторые модусы поведения таких пациентов явно противоречат их сознательному представлению, что они наихудшие создания.
Депрессивный пациент, кажущийся очень покорным, зачастую успешно доминирует над окружающими. Согласно психоанализу, в этом проявляется оральный садизм. В одной из пьес герой меланхолично заявляет: «Если я не смогу надоедать людям своей меланхолией, она перестанет приносить мне радость». Снова отметим размытость границы, разделяющей невротическую депрессию, при которой пациент ведет амбивалентную борьбу с объектами за нарциссические ресурсы, и психотическую депрессию, при которой конфликт интернализован. Конфликт суперэго с эго имеется у всех, кто испытывает нарциссические нужды. И при тяжелой психотической депрессии может сохраниться надежда на внешнюю помощь.
Поскольку депрессия всегда начинается с увеличения нарциссических потребностей, т. е. представления об отсутствии любви со стороны окружающих («никто меня не любит»), напрашивается предположение, что пациент чувствует всеобщую ненависть к себе. Бред такого рода действительно встречается. Однако в ненависти к ним окружающих чаше убеждены пациенты в состоянии, переходном к бреду преследования. Пациенты с классической депрессией склонны чувствовать, что они заслуживают большей ненависти и их порочность недостаточно очевидна для других. Характерная позиция выражается не столько утверждением: «Все ненавидят меня», сколько утверждением: «Я себя ненавижу». Депрессивные пациенты не могут любить себя больше, чем они любят внешние объекты. Они столь же амбивалентны к себе, как и к внешним объектам. Но два компоненты амбивалентности различно стратифицированы. В отношении к объекту (по крайней мере, к любимому объекту) любовные побуждения проявляются относительно открыто, скрывается а ненависть.
В отношении к собственному эго ненависть очевидна, первичная нарциссическая переоценка эго, напротив, остается скрытой. Только психоанализ обнаруживает, что депрессивные пациенты ведут себя очень высокомерно и навязываются объектам. Враждебность к фрустрирующим объектам оборачивается враждебностью к собственному эго. Ненависть к себе проявляется в форме чувства вины, т. е. разлада эго и супер — эго. О существовании психического посредника, известного как суперэго, впервые заговорили при изучении депрессии. Действенность суперэго становится очевидна только при его разногласиях с эго, явным образом в состоянии нечистой совести и в крайней степени при Депрессии. Смещение враждебности с объектов на эго приводит к патологическим конфликтам внутри личности и встречается не только при депрессии.
При ипохондрии и некоторых прегенитальных конверсионных симптомах конфликты индивида с внешними объектами тоже смешаются внутрь личности, где продолжаются в форме конфликтов эго с суперэго или эго с определенными органами. Некоторые компульсивные симптомы возникают вследствие атаки эго на суперэго. Интернализация исходного внешнего конфликта при депрессии осуществляется тем же путем, как при указанных феноменах: посредством интроекции, т. е. фантазии, что амбивалентно любимый объект поглощен и теперь находится внутри тела. Эта интроекция одновременно представляет собой сексуально — оральную фантазию пациента.
Характерные при депрессии, особенно при психотической депрессии, попытки путем интроекции объектов восстановить прежний нарциссический баланс терпят неудачу. Интроекция в силу своей садистской природы воспринимается как угроза или виновность, и борьба, осуществляемая первоначально с внешним объектом, продолжается с интроецированным объектом в «животе» пациента. Тот факт, что в суперэго уже присутствует и вовлекается в борьбу другой интроецированный объект, осложняет картину. Депрессивный пациент, интроецировав объект, не испытывает больше гнев типа: «Я хочу убить его (себя)», а скорее предается чувству: «Я заслуживаю быть убитым». Как правило, суперэго обрушивается на эго с тем же гневом, что эго испытывало в борьбе с объектом. В свою очередь, эго относится к суперэго, как прежде относилось к объекту. В результате борьба субъекта против имтроекта осложняется образом двояким: на переднем плане происходит борьба суперэго против эго + интроект, но эго в своем амбивалентном отношении к суперэго превращает эту борьбу также в борьбу эго против супер — эго + интроект.

Депрессивный невроз

депрессивный неврозСостояния, главным проявлением которых являются депрессивные эмоциональные переживания принято называть депрессивными неврозами. Существуют несколько форм депрессивного невроза. Большинство из них предполагают те же провоцирующие факторы и характерные личностные черты, что и большинство эмоциональных расстройств, но при депрессивных неврозах оценка реальности сохранна, а симптомы менее выражены, чем при психотических реакциях. Хотя в настоящее время реактивная депрессия в целом отождествляется с невротической депрессией или ситуационной депрессией, изначально термин относился к психотической депрессии, которая, в отличие от эндогенной депрессии, возникает как реакция на провоцирующие факторы.
Депрессивное настроение развивается у лиц, переживающих изменения или угрозу изменений жизни. При этом важным психодинамическим фактором является сознательное или бессознательное восприятие таких перемен, как личная утрата. Обычно утрату легко идентифицировать. Это может быть измена возлюбленного, смерть супруга, развод, потеря работы и т.д. Однако в других ситуациях необходимо установить ее бессознательное символическое значение. Например, продвижение по службе может переживаться скорее как утрата, а не как успех, если более низкий статус использовался индивидом в качестве защиты от внутреннего конфликта, на бессознательном уровне потеря защитной адаптации приводит к появлению чувства вины, связанного с запретным триумфом: продвижение по службе символически означает превосходство над отцом.
Некоторые люди, остро реагируют на изменения. Для адаптации в новых условиях им необходимо ослабить связь с прошлым, пережить утрату обретенного, что типично для процесса печали. Человек может испытывать трудности после утраты, особенно если он был слишком зависим от других, чтобы сохранить самооценку. Лица с подобной зависимостью особенно подвержены ситуационной депрессии. Они сохраняют интенсивные, но противоречивые внутренние (воображаемые) отношения с психическими представителями утраченного объекта. Любовь к объекту приводит к идентификации, направленной на удержание его внутри себя, тогда как чувство ненависти требует его разрушения.
Поскольку человек идентифицируется с утраченным объектом, он переживает эти деструктивные атаки как направленные против себя самого. Если при этом депрессивные симптомы выражены незначительно, это состояние обозначается как депрессивный невроз; однако ситуационная депрессия может перейти в депрессию более серьезную. Циклотимические расстройства сходны с маниакально — депрессивными расстройствами в колебаниях настроения от приподнятости до подавленности, однако сравнительно незначительная выраженность фаз и их длительности не дает оснований для постановки диагноза большого расстройства биполярного аффективного. Чувство неадекватности в периоды депрессии и воодушевление при повышении самооценки предполагают нарциссическую личностную организацию.
Эти колебания являются кратковременными и нестабильными элементами личности. Психоаналитические исследования лиц с циклотимическими расстройствами позволили выявить чередовавшиеся в детском возрасте переживания отвержения родителями и исполнения их нарциссических притязаний. Взрослый человек относится к реальным или воображаемым стимулам сообразно своей детской модели. Так, для детей, о которых заботились несколько человек, существует опасность циклотимических расстройств. Разочарование одной матерью приводит к поиску другой, приносящей удовлетворение; этот паттерн повторяется каждый раз, когда материнская фигура «плоха» или приносит разочарования.
Если аффект ограничен депрессивным настроением, сопровождается потерей интереса и удовольствия от деятельности на протяжении нескольких лет, то иногда используется термин дистимическое расстройство. Однако при этом тяжесть расстройств и психодинамические факторы не отличаются от таковых при депрессивном неврозе, с которым оно отождествляется. Депрессивный характер означает хроническую подверженность депрессивному настроению; человеку либо недостает способности испытывать удовольствие, либо это переживание кратковременно и сопровождается тревогой. Депрессия при этом не является выраженной, не отличается остротой и не переживается как симптом; индивид воспринимает ее просто как часть своей личности. Такие люди склонны к пессимизму — на обращение «доброе утро» они, скорее всего, ответят типичным вопросом: «Да что в нем, собственно, доброго? ». Для них характерна также пассивно — рецептивная жизненная позиция, они постоянно жалуются на несправедливость и неосуществимость своих притязаний.
Психоаналитические исследования показали, что реальная или воображаемая враждебность родителей вызывает у ребенка чувство, что раз его наказывают, значит, он того заслуживает. Зрелая жизнь такого человека отражает раннюю психодинамику: он склонен к самоосуждению и жертвованию собственным удовольствием, чтобы обрести расположение других.

Профилактика депрессии

Рассмотрим еще несколько пунктов, касающихся предотвращения депрессии и психогигиены.
а) Экономия и восстановление сил (уход за силами). Профилактика заключается в том, чтобы пристально следить за сферами истощения и быть чувствительным в отношении тех областей, где возникает потеря сил. Это часто происходит там, где человек действует из чувства долга или же прилагает к чему-то слишком много усилий, например, на работе, во время вождения автомобиля, даже в процессе мытья посуды поздно вечером после рабочего дня. Такие стрессовые факторы следует осознавать, потому что на них уходит много сил, и часто это ведет к раздражительности, к появлению мышечного на-пряжения (прежде всего в плечевой области и в спине).
Правильная организация отдыха, внимательное отношение к продолжительности сна, к перерывам, к занятиям спортом, режиму дня, планированию недели может предотвратить потерю сил и истощение. Ритмичность и регулярность облегчают жизнь, т.к. отпадает необходимость принимать решения. Важно жить сообразно своему темпу, ибо, как показывает опыт, в любой депрессии есть доля истощения.
б) Медикаменты.К уходу за силами и, таким образом, к области первого фундаментального условия существования, относится также использование медикаментов. Продолжительный прием антидепрессантов, а также лития — проверенное средство профилактики депрессии.
с) Уход за ценностями. Для сохранения радости жизни и жизненной силы, важно уделять внимание тому, что нравится. Фундаментальное чувство — хорошо, что ты живешь, что ты есть на свете — должно сохраняться и по возможности усиливаться. Для этого важен опыт, который ведет человека к отношениям с ценностями. Имеется в виду следующее:

• Ухаживать за приятными переживаниями, понимая, что там, где радость, — там жизнь. Недостаточно знать, что было бы полезно, нужно также переживать это и делать.
• Наслаждаться ценностями переживания, уделять им время, обращаться к ним.
• Ухаживать за отношениями.
• С вещами, которые важны для человека, обращаться как с ценностью — это культура жизни.
• Ухаживать за телом, больше двигаться, заниматься спортом. Обращать внимание на хорошее физическое самочувствие. Для чувств тело — как воск для пламени свечи.

г) Обращение к жизненным препятствиям, к тому, что отнимает у человека жизнь:

• Задать себе вопросы относительно причины нагружающих чувств и обсудить их с другими.
• Начать грустить, если грусть отсутствует.
• Обратиться к разочарованиям и потерям, принять чувство, связанное с неудачей или отказом.

Если обращение к этим жизненным препятствиям отсутствует, то душа держится за то, что отрицается разумом, а это неизбежно приведет к депрессии.
е) Бережное использование времени.Время — это всегда время жизни. Благодаря бережному использованию времени человек обращает внимание на любовь к собственной жизни. Конкретно это означает: по возможности делать только то, что является для тебя важным, и избегать траты времени на второстепенное. Для депрессивного человека соблюдение этого правила особенно значимо. Не отставлять себя вновь и вновь, не отказываться от себя ради других.
е) Специальная работа над установками. Депрессивный человек склонен к установке подчинения, особенно в начале депрессии. Ему свойственно приспосабливаться, чтобы «заслужить» ценную близость, подчиняться судьбе или авторитетам. Надлежит работать над тем, что важно вступаться за себя, проживать свои желания, потребности, запросы. Следует критически рассмотреть и изменить де-прессивную «идеальную» картину: отнюдь не всегда хорошо быть скромным и «задвигать» себя.
Работа с установками желаний: желания таят в себе опасность латентной пассивности. Человек отдан желаниям, если он ожидает, что их выполнят другие. Из-за фиксации на желании обладать чем-то, чего у него нет, человек переживает дефицитную сторону жизни значительно сильнее. Основное правило гласит: желания хороши до тех пор, пока сохраняется возможность отказаться от них.
Работа над установкой самоуважения: для сохранения или роста самоуважения важно чувствовать проявления неуважения со стороны других, не следует терпеть неуважительное отношение. Если оно есть, то в качестве профилактики важно поговорить об этом.

Источник: http://www.psystatus.ru/article.php?id=30