А. А. Александров
Биполярное аффективное расстройство (прежнее название — маниакально-депрессивный психоз (МДП)) является распространенным и тяжелым, но курабельным расстройством настроения [2]. Термин «биполярное аффективное расстройство» (БАР) еще мало знаком широкому кругу специалистов здравоохранения, поэтому в данной статье мы будем использовать и его, и более известный термин — «маниакально-депрессивный психоз».
МДП — это хроническое рекуррентное расстройство настроения, проявляющееся чередованием у одного человека эпизодов повышенного (мания) и пониженного (депрессия) настроения [8]. Расстройство затрагивает около 1—2 % населения, т.е. в Беларуси может насчитываться около 100 тыс. людей, которые в течение жизни могут заболеть МДП [29]. Последствиями этого заболевания являются значительные финансовые затраты здравоохранения и общества в целом, а также криминализация, инвалидизация, разрушение финансовой стабильности, семейных отношений, ухудшение здоровья и качества жизни пациентов и их родственников [13]. МДП связан с повышенным риском самоубийства (10—15%) [15]. Частота парасуицидов достигает 25—50%, особенно при смешанных, психотических и депрессивных эпизодах [45]. Таким образом, своевременное выявление и квалифицированное лечение больных с МДП может предотвратить их преждевременную смертность и продлить жизнь, что полностью соответствует целям принятой в 2007 г. Государственной программы демографической безопасности Республики Беларусь.
Предпосылки проблемы
История изучения расстройств настроения насчитывает более 2 тысяч лет. Понятия «меланхолия» и «мания» как медицинские термины встречаются еще у Гиппократа (5 век до н. э.). В 1896 г. Э. Крепелин предложил концепцию маниакально-депрессивного психоза. Она описывала полярные синдромы расстройств настроения – манию и депрессию, течение расстройства с чередованием обострений и ремиссий. В сравнении с шизофренией прогноз МДП благоприятный. МДП по Крепелину охватывал все расстройства настроения — как маниакально-депрессивные, так и депрессивные. Эта концепция оставалась основной в отечественной психиатрии на протяжении XX века [7].
Однако, начиная с 60-х годов XX в., представления о МДП стали меняться. Первой важной вехой в понимании неоднородности МДП стали данные независимых исследований Ангста, Перриса и Винокура о наличии двух типов этого расстройства: монополярной (рекуррентной) депрессии и биполярного (маниакально-депрессивного). Различия монополярной и биполярной форм расстройств настроения касаются как клинических проявлений, так и особенностей активной и поддерживающей терапии [7, 9].
Вторым важным этапом в диагностике биполярного аффективного расстройства стало выявление Даннером в 1976 г. двух его типов. При МДП I типа эпизоды депрессии чередуются с маниями (сильно повышенное настроение, которое приводит к серьезному нарушению функционального статуса и требует лечения в стационаре), а при МДП II типа – только с гипоманиями (легкими подъемами настроения) [18]. Кроме того, исследования Мендельса в 1976 г. продемонстрировали, что рекуррентная депрессия во многих случаях является начальным этапом развития биполярного расстройства [7]. Часть пациентов с диагнозом униполярной (рекуррентной) депрессии, переносивших в дальнейшем короткие периоды гипомании, относят к МДП II типа, что изменило представление о частоте маниакально-депрессивного психоза в популяции. Если таких больных лечить только антидепрессантами, то это приведет к развитию резистентности и суицидам. Поэтому скрининг на гипоманию должен проводиться у всех пациентов с депрессией.
Третьим этапом стала концепция биполярного спектра (H. Akiskal, 1983; J. Klerman, 1987), в которую включены расстройства настроения, не отвечающие критериям полного МДП: МДП III типа (циклотимия), МДП IV типа (повторные эпизоды депрессии и индуцированной антидепрессантами гипомании) и депрессия при гипертимном темпераменте [3, 7].
Диагноз «биполярное расстройство» заменил маниакально-депрессивный психоз в американской классификации DSM-III в 1980 г. В 1994 г. диагноз БАР появился в утвержденной ВОЗ МКБ-10 (в РБ используется с января 2002 г.) [1].
К сожалению, несмотря на более чем двухтысячелетнюю историю изучения МДП, выявление этой патологии все еще остается проблемой для многих врачей.
Второй проблемой является то, что, хотя история применения стабилизаторов настроения насчитывает более 50 лет, до сих пор эти препараты назначаются слишком редко или в неэффективном режиме дозирования. Литий как антиманиакальный препарат был впервые применен в 1949 г.; более 40 лет — с 1966 г. — используются вальпроаты, а карбамазепин и клозапин применяются при маниакально-депрессивном психозе с 1960-х годов. В конце 1990-х годов в психиатрическую практику вошли новые антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, топирамат) и атипичные антипсихотики (амисульприд, зипразидон, кветиапин, оланзапин, рисперидон), эффективные при мании и депрессии [7, 8]. Однако, несмотря на значительные успехи в психофармакотерапии и достаточное количество лекарственных средств с эффективностью, доказанной в клинических исследованиях, лечение этой патологии все еще вызывает затруднения у врачей-психиатров.
Диагностика и классификация БАР
У многих пациентов маниакально-депрессивный психоз долгое время остается нераспознанным (до 10 лет с момента появления симптомов до постановки диагноза) [32]. В связи с этим более 60% больных не получают лечения, оно не соответствует диагнозу или недостаточно эффективное [43]. В то же время разработаны скрининговые и оценочные шкалы для выявления этого расстройства, и его критерии описаны в МКБ-10.
Основной диагностической системой в психиатрии является международная классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, ICD-10), принятая ВОЗ в 1990 г. [1]. В МКБ-10 биполярное аффективное расстройство (F31) входит в рубрику F3 «Расстройства настроения». При МДП могут обнаруживаться различные типы эпизодов (маниакальный, депрессивный и смешанный) с различными степенями тяжести (легкая, умеренная и тяжелая). Эпизодом расстройства настроения называют состояние, при котором нарушение настроения выражено в определенной степени определенное время: для депрессии – 2 недели, для мании — 1 неделя. Важнейшим критерием маниакальной депрессии и принадлежности расстройства настроения к биполярному спектру является наличие гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов любой степени выраженности. Для определения тяжести мании применяется оценочная шкала мании Янга — Young Mania Rating Scale (YMRS) [44].
В МКБ-10 выделяют три степени тяжести мании: легкая — гипомания; умеренной тяжести — мания без психотических симптомов; тяжелая — мания с психотическими симптомами.
В легких случаях (гипомания — F31.0) наблюдается легкий, в течение нескольких дней, подъем настроения, повышенная активность и энергичность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Отмечается повышенная социальная активность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, гиперсексуальность, сниженная потребность во сне, рассеянность внимания. Иногда вместо повышенного настроения могут иметь место раздражительность, грубое поведение и враждебность (гневливая или дисфорическая мания).
Для мании умеренной тяжести (мания без психотических симптомов — F31.1) характерны значительная приподнятость настроения, выраженная гиперактивность и речевой напор, стойкая бессонница; эйфоричное настроение чаще прерывается периодами раздражительности, агрессии и депрессии; пациент высказывает идеи величия. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость. При некоторых эпизодах мании больной может быть агрессивным или раздражительным и подозрительным. Такое состояние должно длиться по крайней мере неделю и быть такой тяжести, что приводит к полному нарушению работоспособности и социальной деятельности.
В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами — F31.2) отмечается неудержимое психомоторное возбуждение, которое может сопровождаться агрессией и насилием. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность — в бред преследования. У пациентов выявляются бессвязность мышления, скачка мыслей; речь становится малопонятной, иногда возникают галлюцинации. При мании с психотическими симптомами присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении. Наиболее часты бред величия, отношения, эротический или преследования. Бред или галлюцинации могут быть как конгруэнтные (соответствующие), так и неконгруэнтные (несоответствующие) настроению. Конгруэнтным является бред величия или высокого происхождения, а неконгруэнтными — аффективно нейтральные бред и галлюцинации, например бред отношения без чувства вины, или «голоса», которые беседуют с больным о событиях без эмоционального значения. Периодически возникающие специфические для шизофрении (F20) галлюцинации или бред также могут быть оценены как неконгруэнтные настроению. Но если эти симптомы четко выражены и долговременны, лучше диагностировать шизоаффективное расстройство (F25).
Специфичным для маниакальной депрессии является наличие аффективных эпизодов смешанного характера (F31.6) Если критерии мании известны большинству, то о смешанном эпизоде важно знать, что он характеризуется смешанной или быстрой сменой (в течение нескольких часов) симптомов гипомании, мании и депрессии в течение не менее двух недель.
Депрессивные приступы при МДП соответствуют критериям, описанным при депрессивном эпизоде разной степени тяжести (F32.0—3). Во время эпизода депрессии, так же как и при мании, у больных с биполярным расстройством могут отмечаться психотические симптомы.
Согласно современным представлениям о клинических проявлениях маниакально-депрессивного психоза, выделяют два его первичных подтипа, которые отличаются выраженностью маниакальной симптоматики. МДП I типа заключается в чередовании депрессивных и маниакальных (смешанных) эпизодов, а при МДП II типа депрессивные эпизоды чередуются с эпизодами легкой мании (гипомании). Таким образом, часть пациентов, получивших в прошлом диагноз рекуррентной депрессии с короткими периодами повышения настроения, ранее зачастую игнорируемыми клиницистами, стала относиться к категории больных маниакально-депрессивным психозом. Пациенты с нераспознанным МДП II типа часто получают монотерапию антидепрессантами, приводящую к развитию индуцированной гипомании или мании, хотя больше пользы они получили бы от приема нормотимиков или их комбинации с антидепрессантами.
Для диагностики маниакально-депрессивного психоза необходимо владеть навыками распознавания проявлений мании и смешанного состояния, а также правильно оценивать психотические расстройства и состояния с быстрой сменой симптомов у возбужденных пациентов. В диагностике могут быть полезны скрининговые шкалы (опросник расстройств настроения (MDQ) – для БАР I и II типа [22], опросник гипомании (HCL-32) [6] и диагностическая шкала биполярного спектра (BSDS) — для БАР II типа) [31]. Эти шкалы в ближайшее время будут переведены и адаптированы для РБ. При депрессии важно учитывать предшествующую гипоманию, а также отслеживать реакцию на антидепрессанты и при спонтанной или индуцированной лекарствами гипомании либо мании (смена настроения) оценивать их как признак принадлежности данного эпизода депрессии у данного пациента к БАР I или II типа [4, 6].
Важным моментом в изменении диагностики БАР стало введение концепции биполярного спектра. В ней были выделены еще несколько типов маниакально-депрессивного психоза. Под МДП III типа понимают циклотимию — хронические (не менее 2 лет) колебания настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и гипомании, никогда не достигающими умеренного уровня. В МДП IV типа входит индуцированная лечением антидепрессантами гипомания или мания. Это расстройство оценивается и как побочный эффект терапии, и как принадлежность к расстройствам биполярного спектра. Наконец, под МДП V типа описана униполярная, или рекуррентная мания (мания без депрессии). Повторные эпизоды повышенного настроения редко выявляются из-за низкой обращаемости, а в пожилом возрасте редко распознаются, так как часто связаны с неврологическими и соматическими болезнями [3].
Известный исследователь расстройств настроения Н. Akiskal дополнил биполярный спектр следующими рубриками: биполярное расстройство, демаскированное злоупотреблением алкоголем и наркотиками; гипертимная депрессия, формирующаяся на фоне постоянной акцентуации личности; ложное униполярное расстройство [3]. Наиболее значимым представляется описание ложного униполярного расстройства. В исследованиях показано, что у 10,7—27,4% больных два или несколько эпизодов депрессий ошибочно оцениваются как рекуррентное депрессивное расстройство (РДР), хотя на самом деле это начальный этап течения биполярного аффективного расстройства. Обычно это происходит при БАР II типа, где 15 — 55% пациентов в течение первых 5 лет после дебюта болезни переносят эпизод гипомании [8, 18, 30].
Проведенное в Чикаго15–летнее катамнестическое наблюдение за более чем 1000 больными показало, что почти у 50% молодых пациентов с рекуррентной депрессией со временем проявляется биполярный тип течения: они переносят хотя бы один эпизод гипомании или мании, что может быть связано и с «чрезмерным» назначением антидепрессантов [19].
Признаками, позволяющими предположить биполярное течение расстройства, являются ранний первый эпизод депрессии (до 20 лет), тяжелая послеродовая депрессия, резкое начало эпизода (за 1—2 дня), многочисленные эпизоды депрессии (1—2 в год), атипичность депрессии [9].
Исходя из этого скрининг на МДП (прежде всего II типа) должен проводиться у всех пациентов с рекуррентной депрессией молодого возраста и после родов. Именно выявление симптомов гипомании позволит избежать ошибок в лечении, так как монотерапия антидепрессантами у таких больных может привести к резистентности к лечению [42]. В результате частота встречаемости биполярного расстройства у психиатрических пациентов будет достаточно высокой, поэтому данный вид патологии потребует изменения отношения к нему врачей.
Эпидемиология
До 70-х годов XX в. маниакально-депрессивный психоз воспринимался как редкое расстройство (0,5% населения) с типичной клиникой и благоприятным прогнозом, которое легко диагностировать и лечить [7]. Но в последние годы с учетом эпидемиологических данных расстройства настроения выдвинулись в число глобальных проблем XXI века. Это произошло потому, что первоначальное представление о малой распространенности МДП было отвергнуто.
Согласно данным международных исследований, проведенных в последние 30 лет прошлого века, вероятность развития МДП на протяжении жизни человека составляет около 1%, что сопоставимо с распространенностью шизофрении. Однако эти сведения оказались неполными, так как в исследования вошли преимущественно пациенты с МДП I типа [21].
Современные эпидемиологические исследования, результаты которых были опубликованы после 2000 г., показали, что распространенность МДП в несколько раз больше, чем 0,5—1%. Например, в повторном американском национальном исследовании коморбидности, включившем оценку 9282 респондентов с помощью полного диагностического интервью ВОЗ, установлено, что распространенность БАР на протяжении жизни и в течение последнего года составляет для I и II типа 3,9 ± 0,2% и 2,6 ± 0,2% соответственно. Выявлено также, что пациенты с диагнозом БАР намного чаще имеют коморбидные психические (алкоголизм, наркомания, тревожные) и соматические расстройства и тяжелое течение болезни [25].
Дополнительный анализ данных этого же исследования продемонстрировал, что распространенность БАР на протяжении жизни и в течение последнего года составляет для I типа 1,0 и 0,6%, для II типа – 1,1 и 0,8%, а других расстройств биполярного спектра (подпорогового БАР) — 2,4% и 1,4% соответственно [29]. Термин «подпороговый БАР» описывает пациентов с эпизодами депрессии и симптомами гипомании, недостаточными для диагноза БАР II типа. Кроме того, на протяжении жизни от циклотимии страдают около 0,5% населения и еще 0,1% переносят по-вторные эпизоды мании (рекуррентная мания). Таким образом, суммарная частота расстройств, объединяемых в биполярный спектр, может достигать в общей популяции 5% [26].
Показано также, что от 16,1 до 55,1% всех депрессивных пациентов могут быть отнесены к биполярному спектру, причем в большинстве случаев к БАР II типа. Например, в недавнем исследовании, выполненном в Польше с использованием MDQ, около 60% амбулаторных пациентов с депрессией были отнесены к биполярному спектру [35]. У депрессивных мужчин чаще выявляют БАР I типа и тяжелые мании, а у женщин — БАР II типа и тяжелые депрессии.
Появились данные и о заболеваемости БАР. Так, в исследовании, проведенном среди сельских жителей Ирландии, установлено, что частота БАР I типа составила 2,0 на 100 тыс. населения, БАР II типа – 3,0 (шизофрения — 4,9 на 100 тыс. населения) [37]. Если предположить, что аналогичная заболеваемость имеет место и в Беларуси, то в настоящее время около 2 тысяч пациентов с БАР I типа могут наблюдаться психиатрами. Больные с БАР II типа и с расстройствами биполярного спектра встречаются чаще, чем с «классическим» МДП (БАР I типа), и их может быть еще не менее 3 тысяч. Таким образом, около 5 тысяч пациентов с БАР могут быть выявлены психиатрической службой РБ, но из-за проблем с диагностикой даже в специализированных психиатрических учреждениях они отнесены к другим группам. В то же время с учетом распространенности МДП в общей популяции (0,5% в течение года) реальное количество пациентов с МДП может быть в 10 раз больше — до 50000. В связи с этим для повышения качества диагностики и последующего квалифицированного лечения необходимо внедрение в практику врачей всех специальностей скрининговой шкалы для всех типов БАР (MSQ), а для психиатров — еще и шкал для БАР II типа (BSDS) и гипомании (HCL-32).
Клинические проявления
Наличие гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов является важнейшим критерием МДП. Гипоманиакальные состояния попадают в поле зрения психиатра реже, чем легкие депрессии, поскольку больные не тяготятся ими и считают себя полностью здоровыми. В то же время такие пациенты могут наблюдаться врачами общей медицинской практики в связи с соматическими заболеваниями, и информированность этих врачей о диагностике и терапии МДП важна для лучшего понимания состояния пациента и улучшения исхода болезни.
Смешанные аффективные эпизоды более распространены, чем считалось ранее, особенно у молодых больных, и встречаются у 13,9—39,4 % и 5,1—12,0% пациентов с БАР I и II типа соответственно [29]. Термин «смешанный аффективный эпизод» ввел Крепелин, который описал триаду симптомов (настроение, активность, мышление) и состояния, при которых один из компонентов триады противоположен полюсу эпизода: ажитированную и тревожную депрессии и депрессию со скачкой идей, с одной стороны, и заторможенную, непродуктивную и дисфорическую мании — с другой.
Смешанные аффективные эпизоды сопровождаются более ранними и частыми госпитализациями. Пациенты с этими состояниями, включая быструю смену фаз, вызывают значительные трудности в диагностике и выборе метода лечения, часто резистентны к терапии [42].
Несмотря на ключевое значение мании для диагностики БАР, симптоматически больные с биполярным расстройством переносят намного больше депрессивных проявлений: при I типе БАР — в 3, а при II типе – в 39 раз больше, чем маниакальных. Для депрессии в рамках БАР характерны высокий уровень психомоторной заторможенности, тяжесть в теле, лабильность эмоций, гиперфагия, увеличение массы тела и гиперсомния; такие депрессии близки к атипичным по DSM-IV. Раздражительность, даже без снижения настроения, особенно у подростков и пожилых, при депрессии сочетается с депрессивными когнициями (идеями самообвинения) [14].
Ущерб от биполярных депрессий превышает ущерб от маний, так как пациенты проводят в депрессии больше времени, у них больше нарушений в профессиональной, социальной и семейной жизни, высок риск суицида во время и после депрессии [9, 14].
У больных, страдающих БАР, часто выявляются психотические симптомы. Так, у взрослых БАР I типа встречаются в 68%, II типа — в 33,7% случаев [16]. Такие пациенты имеют хроническую социальную дисфункцию, высокий риск рецидива и суицида. Задачей диагностики в подобных случаях является отграничение от шизофрении, особенно если врач видит пациента только на высоте болезни: выраженный бред, разорванная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения и стать причиной неправильного лечения.
Особенности течения и прогноз БАР
В большинстве случаев БАР имеет раннее начало — детский и подростковый возраст, причем распространенность в этой популяции составляет 0,5 — 1% [25]. Значительные проблемы в связи с БАР обнаруживаются в 60% случаев уже в популяции детей и подростков в возрасте до 20 лет, что требует их выявления [38]. Заболев в юности, пациенты большую часть своей жизни живут с этим хроническим рецидивирующим расстройством.
Выделяют три типа течения БАР: ремиттирующий, со сдвоенными фазами и континуальный. Первый соответствует описанию Крепелина: эпизод – ремиссия – эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Второй тип наблюдается, когда вслед за одним эпизодом следует второй, другой полярности. Континуальный характер течения БАР в большинстве случаев не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Длительность межприступных интервалов уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. Полные эутимные ремиссии наблюдаются лишь у части пациентов, а резидуальная аффективная симптоматика часто выявляется между эпизодами [8].
К особой группе относятся так называемые быстроциклические формы БАР (rapid-cycling – быстрая смена фаз) [2, 8]. Это состояние диагностируется, если пациент в течение года перенес 4 и более любых аффективных эпизодов. Оно встречается у 16,3—40,7% взрослых и у 50% несовершеннолетних с БАР. Быстрая смена фаз чаще встречается у женщин с БАР II типа, страдающих гипотиреоидизмом и постоянно принимающих антидепрессанты. Такие пациенты имеют раннее начало болезни, большую тяжесть симптомов депрессии, им часто неправильно ставится диагноз, у них высокий риск суицида, худшее функционирование и более слабая реакция на терапию литием [12, 15]. Быстрая смена фаз и «полифазный» характер эпизодов (когда наблюдается более двух смен эпизодов подряд без ремиссий) рассматриваются как клинически и терапевтически неблагоприятный признак [20]. При этом состоянии эффективны вальпроаты [10].
Первым эпизодом биполярного расстройства зачастую является депрессия. Более чем у 90% пациентов за единичным маниакальным эпизодом следуют нарушения настроения. В течение первого года после стационарного лечения по поводу маниакального или смешанного эпизода только у 25% больных полностью нормализуется настроение, восстанавливаются навыки, приобретенные в повседневной жизни [19]. Частота рецидива составляет приблизительно 50% в пределах одного года из-за несоблюдения схемы приема стабилизаторов настроения и плохой информированности пациентов относительно хронического характера болезни [40].
Проблемы в диагностике и лечении создает смена фазы (настроения) из депрессии в манию или смешанное состояние [19]. Впоследствии смена настроения может привести к частой смене фаз (быстрая цикличность); укорочению длительности депрессии и интервалов между фазами; утяжелению последующих маниакальных фаз; частым психотическим маниям и смешанным состояниям, т.е. может провоцировать резистентность к лечению [11, 23].
Показано, что без лечения, при естественном обратном развитии депрессии, частота обращения фазы составляет от 4 до 8% [19]. С другой стороны, индуцированная антидепрессантами мания является побочным эффектом лечения депрессии и показателем ее принадлежности к биполярному спектру. Риск смены настроения определяется как типом биполярного расстройства (при БАР I типа — до 70% случаев, при БАР II типа — только 5—10% [4]), так и типом антидепрессанта (самый высокий у трициклических антидепрессантов). С применением СИОЗС риск обращения фазы снизился почти до естественного, и его можно хорошо контролировать стабилизаторами настроения, но наиболее эффективно – с помощью вальпроатов [4, 10, 17].
Прогноз БАР не столь благоприятен, как предполагал Крепелин: до 90% больных, у которых выявляется эпизод расстройств настроения, имеют повторные обострения, 35—50% из них становятся инвалидами, почти у 30% наблюдается непрерывное течение болезни [19, 40, 41]. В связи с этим особенно важным представляется расширение и углубление знаний психиатров и врачей других медицинских специальностей в сфере диагностики проявлений мании и БАР.
Социальные последствия
Ущерб общества от маниакально-депрессивного психоза сопоставим с таковым от депрессий, так как пациенты дезадаптированы в профессиональной, социальной и семейной жизни и имеют повышенный риск суицида. По расчетам современных исследователей, маниакально-депрессивный психоз занимает 6-е место среди причин инвалидности [41]. Безработица среди таких больных может достигать 57% в течение первых 6 месяцев и 75% после 2 лет болезни. Биполярные пациенты составляют до 10% популяции заключенных, в том числе за счет высокой распространенности зависимостей от ПАВ (53%) и рискованного поведения [40]. Последствиями БАР являются частая смена работы, переезды, разводы, банкротства, гиперсексуальность и высокий риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем [45].
Затраты общества на лечение МДП чрезвычайно высоки: общая стоимость затрат на 1 пациента в течение года (1991) в США составила более 25 тыс. долл.: непрямые расходы — около 20 тыс., прямые медицинские – 5 тыс., непосредственно лекарства – только 549 долл. [28].
Маниакально-депрессивный психоз (особенно при смене “знака” настроения, смешанных эпизодах и депрессии) чреват наиболее высоким риском суицида: частота парасуицидов достигает 25–50%, от суицидов погибают 11–15% пациентов, что в 15—22 раза больше среднего значения в популяции [5]. Метаанализ шести исследований показал, что частота парасуицидов в течение жизни составляет при РДР (N =1214) 12%; при БАР I типа (N = 606) —7% ; при БАР II типа (N =252) —24% [35]. Из 100 больных с тяжелыми расстройствами настроения, совершивших суицид, у 54% выставлен диагноз РДР, у 2% — БАР I и у 44% — II типа, именно поэтому важно выявление и лечение пациентов с БАР II типа [15, 39].
Значимой проблемой для биполярных пациентов являются сопутствующие соматические заболевания. Например, ожирение встречается у 21—32% больных, еще 31% могут иметь избыточный вес. Артериальной гипертензией страдают до 35% больных БАР, гиперлипидемией – около 23%, сахарным диабетом – 11—17%, патологией костно-суставной системы – около 15%, хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) — до 11%. Высокая частота сопутствующей соматической патологии также ведет к ухудшению качества жизни пациентов с БАР и значительному сокращению ее продолжительности [27].
Пациенты, страдающие маниакально-депрессивным психозом, теряют за время болезни в среднем 9 лет продолжительности жизни, 14 лет трудоспособности и 12 лет нормального здоровья, прежде всего из-за суицидов и сопутствующих соматических заболеваний [5, 27, 39, 41].
В большинстве случаев эти последствия связаны с тем, что в течение 10 лет от момента появления первых симптомов МДП не диагностируется или оценивается как другое расстройство; длительное время пациенты не обращаются к врачу [4]. Часто это обусловлено тем, что повышение настроения или раздражительность не воспринимается пациентами и их родными как болезнь – все списывается на «стресс» или «плохой характер» [32]. Более 60% больных не получают лечения вообще, оно неправильное (нейролептики вместо стабилизаторов настроения) или недостаточное (низкие дозы стабилизаторов настроения) [8].
Итак, современные исследования выявили следующие значимые последствия гиподиагностики биполярного аффективного расстройства и недостаточно правильной его терапии: повышенная смертность, прежде всего из-за суицидов, нарушений в профессиональной, социальной и семейной жизни, и проблемы со здоровьем. Для их преодоления и достижения целей Государственной программы демографической безопасности Республики Беларусь требуется повышение уровня образования всех медицинских специалистов в отношении диагностики и лечения БАР.
Фармакотерапия стабилизаторами настроения (вальпроатами, солями лития) способна не только улучшить состояние пациентов, но и преодолеть негативные последствия болезни [10, 17, 20].
Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=272
Биполярное аффективное расстройство: диагностика, клиника, течение, бремя болезни
