Обычное подростковое поведение или первые симптомы?

Рекомендации родителям детей и подростков с биполярным расстройством дает Дэвид Дж. Микловитц, профессор психиатрии и автор бестселлера «Гид по выживанию с биполярным расстройством».


— Симптомы биполярного расстройства у детей и взрослых отличаются. Не могли бы вы начать с описания того, как расстройство проявляется у взрослых?

У взрослых биполярное расстройство выражается в перепадах между тяжелой депрессией и либо манией, либо гипоманией (менее тяжелой формой мании). Полный эпизод мании, как правило, длится не меньше одной недели, а у некоторых людей он может продолжаться несколько недель. Человек находится в приподнятом или очень раздражительном настроении и чувствует грандиозность своих идей – о том, чего он может достичь или какими способностями обладает. Такие люди очень мало или совсем не спят и при этом не чувствуют усталость на следующий день. Их переполняет энергия, речь ускоряется. Они часто совершают очень импульсивные поступки, например, тратят огромные суммы денег или занимаются сексом со случайными партнерами. А потом из этого эпизода происходит перепад в другую крайность – в депрессию. Человек теряет интерес ко всему, становятся вялыми и часто бывает подвержен суицидальным настроениям.

— А что насчет подростков и маленьких детей?

Примерно у 1,8 процента детей до 18 лет есть та или иная форма биполярного расстройства. В большинстве случаев оно проявляется между 15 и 19 годами, но возможны и проявления во всем промежутке от детства до взрослого возраста. У подростков более длинный период «подпороговой» симптоматики, чем у взрослых, а также чаще сменяются депрессии и мании. У детей и подростков чаще развивается то, что мы называем «смешанными эпизодами», то есть сочетание мании и депрессии. Вот как это выглядит:

Ребёнок приходит раздраженный и говорит: «В мире нет никакого смысла, а моя жизнь ужасна», но при этом его речь ускорена, он постоянно в движении. Некоторые описывают это как «изматывающее, странное» чувство. Когда у подростков депрессия сочетается с тревожностью, есть повод беспокоиться о суициде, ведь подростки склонны к импульсивным поступкам.

У маленьких детей – до шести лет – расстройство не очень распространено, но имеется достаточное количество задокументированных случаев, так что мы знаем, что такое случается. У таких детей обычно есть семейная история биполярного расстройства. Помимо проблем со сном, возросшей активностью и импульсивностью, они также могут испытывать разные импульсы, от истерических до гиперсексуальных. Известны случаи, когда даже пятилетки говорили и делали неподобающие вещи. Иногда встречается бредовое мышление, например, «У меня 100 братьев и они живут на луне».

Когда к нам попадает ребёнок, демонстрирующий эти признаки, не всегда можно с точностью сказать, является ли это биполярным или каким-либо другим расстройством. А может быть, это просто особенности переходного возраста. Гипоманию часто путают с синдромом дефицита внимания, а оба полюса могут включать, кроме прочего, и значительную тревогу.

У биполярного расстройства довольно сильный генетический компонент. Что говорить родителям, которые винят себя в болезни ребенка? У женщин с биполярным расстройством шанс расстройства у детей примерно 10-15 процентов. Но нет единого мнения по поводу того, что конкретно наследуется. Скорее всего, это не само биполярное расстройство, а что-то вроде предрасположенности к перепадам настроения во время стресса. В конце концов, у большинства людей, родители которых имеют биполярное расстройство, оно не развивается. Вот что я говорю родителям: «Есть множество генов и они наследуются сложными способами. Мы не знаем, как именно это работает, но мы подозреваем, что это комбинация из генов, факторов окружающей среды, а также изменения в нервных клетках и связях между ними в нашем мозге. Это не то же самое, что голубые глаза или светлые волосы. Никто из нас не может контролировать, какие гены он принесет в этот мир, или как эти гены скажутся на здоровье наших детей».

— Некоторые типичные для подростков вещи, такие как перепады настроения, рискованное поведение, связанное с наркотиками или сексом, могут также быть и признаками биполярного расстройства. Как родители могут различить их?

Это одна из самых сложных проблем для родителей. Для диагностики необходимо, чтобы перепады настроения сочетались с другими симптомами. Давайте для примера возьмем ребенка, который занимается сноубордом, прыгает с горы и ломает ногу. Является ли это симптомом мании? А уменьшилась ли у него при этом потребность во сне? Говорит ли он грандиозные вещи, вроде «Я лучший сноубордист в мире»? Засиживается ли он допоздна? Ускоряется ли его речь? Выделяется ли его поведение на фоне его друзей?

Если родители подозревают, что проблема есть, то для начала стоит поговорить с ребенком: «Слушай, может быть, тебе нужно поговорить с кем-нибудь о своих трудностях?». Скорее всего, ребёнок ответит «нет». Тогда можно пойти дальше и спросить: «Как ты думаешь, почему ты стал более раздражительным? Должно быть тебе сложно, когда ты так мало спишь». Если вы подозреваете, что у него или у нее расстройство настроения, назначьте встречу с психиатром или психологом, выполните диагностическое обследование, опишите полную историю болезни. Попросите рекомендаций для следующего шага, помните, что ни один доктор не даст вам всех ответов.

Если вы сомневаетесь, адекватно ли поведение вашего сына или дочери, возможно, лучше всего будет просто внимательно понаблюдать какое-то время, прежде чем настаивать на лекарствах или терапии. Если ребёнок высказывает какие-либо мысли о суициде и демонстрирует признаки серьезной депрессии, то избавьтесь от всего оружия в доме и убедитесь, что алкоголь и лекарства не находятся в легком доступе.

— Вы подчеркиваете, как важно следить за настроением подростка. Как лучше всего это делать?

Обычно записи – это первый шаг в понимании того, необходимо ли ребёнку лечение. Существует множество разных таблиц настроения, которые можно скачать и установить как приложение (например, Mood Reporter или IMoods). С их помощью можно следить, во сколько вы просыпаетесь и когда ложитесь спать. Вы отмечаете настроение в разное время дня по шкале от, скажем, -5 (депрессивное) — до +5, когда вы гиперактивны или переполнены счастьем. В идеале эти таблицы должен заполнять сам ребенок, но если он не хочет, то этим могут заняться и родители.
Если вы посмотрите на записи в конце недели, то сможете увидеть закономерности. Например, если родители разведены, можно заметить, что его настроение ухудшается как раз перед тем, как он должен отправиться навестить второго родителя. Таблицу можно также использовать, чтобы отслеживать, работают ли новые препараты, или они вызывают ажитацию и бессонницу.

— Назовите частые триггеры для аффективных эпизодов?

Один из частых триггеров – это изменения в циклах сна и бодрствования. Вы удивитесь, сколько телефонных звонков мы получаем в клинике в первые пару недель после начала семестров в школах и университетах. Дети внезапно переходят со сна до 10-11 утра к подъему в 6 и это не совпадает с их естественными биологическими ритмами. Сон настолько важен для подростков, что мы говорим родителям, что им стоит придумать семейные ритуалы отхода ко сну – определенное время, когда вы начинаете готовиться ко сну, выключаете все электронные устройства, гасите свет.

Интересно, что как положительные, так и негативные жизненные события могут запустить эпизод болезни. Расставание с девушкой, потеря дедушки или бабушки, строгая критика со стороны родителей – всё это может спровоцировать депрессию. Манию, кроме изменения режима сна, могут вызвать и положительные события, например, влюбленность, получение важной награды и в особенности – поступление в университет. Следите, чтобы подросток не «ускорялся» после таких событий и не начинал спать всё меньше.

Любые наркотические стимуляторы (кокаин и амфетамин) могут спровоцировать манию. Алкоголь чаще вызывает депрессию. У нас нет доказательств, что марихуана является причиной маниакальных или депрессивных эпизодов, но регулярное употребление будет влиять на эффективность стабилизаторов настроения. Кроме того, люди, употребляющие марихуану, часто перестают принимать нормотимики, думая, что марихуана послужит им заменой, но это не так, кроме того, она ухудшает режим сна.

Мы просим родителей обращать внимание на ранние сигналы мании или депрессии, которые могут быть не очень заметны. Например, дети могут прятать еду под кроватью, смотреть телевизор, ожидая увидеть себя на экане, звонить родственникам, с которыми не разговаривали годами. Когда родители замечают такое – стоит позвонить врачу и, возможно, договориться об изменении в препаратах и дозах, чтобы избежать госпитализации. Родители, возможно, не смогут помочь своему ребенку избежать перепада настроения, но они способны не допустить тяжелого маниакального или депрессивного эпизода. Если нам удастся смягчить интенсивность эпизодов, это значительно упростит жизнь ребенка.

— Как родителям найти подходящего доктора?

Постарайтесь найти психолога или психиатра, знающего о детских расстройствах настроения. Если всё, что они вам скажут – что они ищут детские психологические травмы – вы пришли не по адресу.
Скорее всего, вы не захотите идти к психиатру общего профиля. Лучше всего идти к детскому психиатру, специализирующемуся на расстройствах настроения. Кроме того, нужно искать врача, с которым вы сможете выстроить коммуникацию, кого-то, кому вам будет комфортно звонить в случае чрезвычайных ситуаций и, главное, кого-то, с кем захочет разговаривать ваш ребёнок.

— Какую роль в медикаментозном лечении ребенка должны играть родители?

Роль родителей – привести ребёнка для обследования. Только доктор может сказать «Я думаю, вам следует начать принимать вот это лекарство». Родители должны знать, какие варианты лечения возможны и обсудить их с ребёнком. Конечно, если ребёнку пять лет, он не сможет сам принимать решения. Но подростков нельзя заставлять пить лекарства силой, иначе они просто бросят принимать их при первой возможности. Вам нужно согласие ребёнка, а лучший способ получить его – это позволить ему принимать участие в обсуждении своего лечения.

Также очень важно, чтобы оба родителя придерживались одного мнения, и зачастую это представляет главную сложность. Мне не передать, сколько раз я видел детей и подростков, которые в один день бросали лекарства, а потом родители приходили на прием и говорили: «Понятия не имею, почему он так поступает». Но когда я начинал расспрашивать, почти всегда выяснялось, что как минимум один из родителей не верил в то, что таблетки помогут, и ребёнок об этом знал.
Если ребёнок продолжает сопротивляться приему медикаментов, то задача терапевта или психиатра – выяснить, почему это происходит. Причиной могут быть побочные эффекты – детям не нравится, что это влияет на их тело. Или их пугает стигма психиатрических диагнозов. Они также могут наслаждаться подъемами настроения, ощущениями мании. Родители тоже должны быть в курсе побочных эффектов и не недооценивать их: набор веса или акне могут стать настоящей проблемой для подростка.

— Вы рекомендуете семейно-ориентированную терапию для детей с биполярным расстройством. Не могли бы вы объяснить, что входит в это понятие?

Это терапия для всей семьи – родителей, ребёнка, а иногда и братьев и сестер. Она включает в себя три компонента: психологическое образование, тренинги по коммуникации и тренинги по разрешению конфликтов. Похожая структура терапии уже давно используется для лечения других расстройств, например, шизофрении. Сначала занятия проходят каждую неделю, а затем раз в две недели. Результаты комбинированной семейной и лекарственной терапии намного лучше, чем когда мы используем только препараты.

На встречах мы просим ребенка рассказать, на что похожи его эпизоды. Потом мы задаем тот же вопрос родителям. Мы встречаемся каждую неделю, чтобы обсудить, какую роль в аффективных эпизодах играет семья, как в положительном, так и в отрицательном смысле. В результате мы составляем так называемый «план по предотвращению рецидивов», когда семья и ребенок составляют список признаков того, что начинается эпизод, а также план действий, на случай если это произойдет. Лучше всего составлять такие планы, когда ребенок чувствует себя хорошо и может обдуманно сказать, что могло бы ему помочь во время эпизода.

После этого начинается тренинг по коммуникации. Мы обучаем людей активному слушанию, учим задавать вопросы, находить правильный баланс между позитивной и негативной обратной связью. Это происходит с помощью ролевых игр. Для разногласий я советую родителям использовать так называемый «трехзалповый подход». Если вы устанавливаете какое-то ограничение – это первый залп. Если ребенок говорит: «Это нечестно!», – это второй залп. Вы говорите: «Позволь мне еще раз объяснить, почему мне кажется, что это справедливо», – это третий залп. Теперь, если ребенок пытается использовать новый аргумент, вы говорите: «Я объяснил свое решение. Мы можем обсудить это в другой раз, но сегодня дискуссия окончена». И вы прекращаете разговор.

В конце терапии мы переходим к этапу поиска проблем, которые семья не смогла решить. Это может быть порядок в доме, деньги, забота о домашних животных или возвращение в школу. Мы даем семье схему, по которой можно решать проблемы и способ для оценки решений, таким образом, они чувствуют, что контролируют то, что с ними происходит.

— Как родителям могут защитить своих детей в школе?

Для начала узнайте, в подходящей ли школе учится ваш ребенок. Если есть какие-то проблемы в школе, то связаны ли они с расстройством настроения или с тем, что ему не подходит сама школа? Очень хорошо, если удастся найти частную школу или договориться об учебе по индивидуальной образовательной программе. Вы собираетесь с учителями и администрацией, чтобы разработать план, где будут оговорены условия в классах, предметы, длина учебного дня и многое другое. Потом родители встречаются со школьным руководством каждые несколько месяцев, чтобы оценить прогресс.

Помните, что ребенку хочется чувствовать себя нормальным. Подростки сейчас больше знают о том, что значит жить с психиатрическими проблемами. Появляется всё больше детей, принимающих лекарства и занимающихся по индивидуальным программам, но, тем не менее, дети ощущают очень большую стигму. Родители должны помочь им не чувствовать себя сумасшедшими и нелюбимыми. И как раз в этом случае очень пригодится помощь психотерапевта.

— Если мы говорим о стигме, как вы думаете, стоит ли детям рассказывать своим друзьям о диагнозе?

Дети, как правило, рассказывают всем подряд и не задумываются о последствиях. При этом для ребенка будет трагедией, если мама его друга не позволит ему играть с ним, потому что она боится биполярного расстройства. Совершенно нормально рассказывать кому-то, если у этого есть какая-то конкретную цель. К примеру, близкий друг может заметить, когда ваш сын или дочь становятся взвинченными и позвонить вам. Подросток может раскрыть свой диагноз своей девушке или парню. Но я предупреждаю пациентов о том, как информация может быть использована против них сверстниками, учителями или школьной администрацией. Это печально и мы с этим боремся, но это по-прежнему случается.

Дэвид Микловитц – профессор психиатрии в отделении Детской и Подростковой психиатрии в Институте Semel UCLA, а также старший клинический исследователь в Департаменте Психиатрии Оксфордского Университета. Его исследования сфокусированы на влиянии семейного окружения, а также семейного психологического образования для взрослого и детского биполярного расстройства.
Он опубликовал более 250 исследовательских статей и восемь книг, включая «Биполярный подросток: Что вы можете сделать, чтобы помочь своему ребенку и семье?», а также «Гид по выживанию с биполярным расстройством».

Источник: Quarterly, сентябрь 2016
Перевод: Ир Левина