Современные представления о депрессивных расстройствах настроения в подростковом возрасте и некоторых проблемах их терапии (аналитический обзор) ЧАСТЬ 2

Начало

Изучение популяции больных юношескими эндогенными депрессиями, позволило выделить ряд интернозологических признаков, обусловленных патопластическим влиянием возраста (М.Я. Цуцульковская и др., 2003, 2005; Т.В. Владимирова, 1986; Г.И. Копейко, 1999; И.В. Олейчик и др., 2000; Е.С. Крылова, 2004, А.М. Этингоф, 2004), к которым были отнесены: своеобразие соотношения элементов депрессивной триады (невыраженность витального компонента, большой удельный вес идеаторных нарушений с явлениями «ювенильной астенической несостоятельности»), нестабильность аффекта с многократной сменой его на протяжении приступа, специфическое юношеское содержание депрессивных сверхценных образований (в виде дисморфофобического симптомокомплекса или феномена «метафизической интоксикации»), выраженные колебания сосудистого тонуса, как проявление соматовегетативного компонента синдрома, затяжной характер течения аффективного эпизода, размытость временных границ состояния и волнообразность клинических проявлений. Таким образом, общие клинические особенности пубертатных депрессий, отмеченные в публикациях старых авторов (М.О. Гуревич, 1932; Н.И. Озерецкий, 1938; Г.Е. Сухарева, 1955; и др.) нашли подтверждение и в исследованиях последних лет.


Отечественная классификация депрессий всегда базировалась на традиционных нозологических представлениях об эндогенных и экзогенных (в том числе психогенных) депрессиях, имеющих разный патогенез. Широко используется систематика аффективных расстройств на основе синдромального подхода, в которой, в зависимости от преобладания тех или иных компонентов в структуре состояния, депрессии подразделяются на простые и сложные, а также дифференцируются по клинической картине ведущего симптомокомплекса (А.С. Тиганов, 1997, 1999). При этом синдром оценивается как своеобразная интеграция предшествующего течения болезни и содержит в себе информацию о нозологии и дальнейшем развитии заболевания, умение расшифровать которую подразумевает высокое клиническое мастерство (А.В. Снежневский, 2004; А.С. Тиганов, 2001). При аффективной патологии у детей и подростков желательно использовать именно синдромальный диагноз в связи с чрезвычайной сложностью нозологической диагностики (В.М. Башина,1999; И.А. Козлова, А.В. Горюнов, 2006; G. Nissen, 1986). В МКБ-10 депрессивные состояния классифицируются по степени тяжести и течению, наличию/отсутствию соматических (витальных по МКБ) симптомов. Отечественными исследователями (Г.П. Пантелеева, 1999; А.С. Тиганов и др., 2003), подчеркивается, что в МКБ-10 аффективные расстройства «растворены» в сборной группе «расстройств настроения», не позволяющей решить проблему нозологической сущности и клинической специфичности состояния. Так, циклотимия, нозологическая самостоятельность которой является спорной, обозначается отдельной рубрикой, в эту же рубрику (F-34.0) включены и конституциональные личностные свойства со склонностью к нестабильности настроения, объединяемые понятием циклоидной личности. В качестве отдельной рубрики в МКБ-10 приведена являющаяся синдромальным, а не нозологическим понятием «маскированная депрессия». Дистимия, объединяющая пролонгированные непсихотические и не достигающие степени развёрнутого эпизода депрессии, длящиеся более 2 лет (депрессии истощения P. Kielholz, эндореактивная дистимия H. Weitbrecht, характерологическая H.S. Akiskal, самоистязающая K. Leonhard депрессии, невротические депрессии, а также другие хронические депрессии и депрессивное расстройство личности) представлена в МКБ-10 нозологически самостоятельным заболеванием. P. Casey и соавт. (2001) находят, что в связи с недостаточной гибкостью диагностических указаний и критериев МКБ-10 и DSM-IV происходит вытеснение диагноза «расстройства адаптации» и чрезмерное расширение понятия депрессии, куда недостаточно обоснованно включают преходящие депрессивные реакции на психотравмирующие события. Диагностические инструменты неизбежно отражают недостатки классификаций, и эта проблема в особенности касается расстройства адаптации и аффективных расстройств. Значение диагноза «расстройства адаптации», утверждают авторы, заключаются в выявлении лиц, не нуждающихся в лечении, в отличие от пациентов с аналогичными симптомами, которые нуждаются в специальных вмешательствах и получают пользу от них. По мнению авторов работы, психиатры должны понимать, что диагностические критерии и рекомендации DSM-IV и МКБ-10 «не являются совершенными и не предназначены для того, чтобы их применяли таким же образом, как книгу кулинарных рецептов». Хотя составителями классификации МКБ-10, пишет H.M van Praag (2005), была предпринята попытка разграничить понятия «случай депрессии» (патологическое состояние) и «плохое настроение» (психологическая реакция на проблемы), она не совсем удалась. Депрессиям часто предшествуют психотравмирующие события, вызывающие стресс. Однако патогенетический вес стресса до сих пор не достаточно ясен, а граница между плохим настроением и клинической депрессией неопределена, причём основная сложность заключается «не столько в дефиниции случая депрессии, сколько в дефиниции «неслучая». Как подчёркивает С.Ю. Циркин (2005), в психопатологии бывает чрезвычайно трудно однозначно оценить феномен, а разделение симптомокомплекса на составляющие компоненты возможно лишь с известной долей условности.

В научной литературе широко обсуждается психопатологическая основа депрессивного аффекта. Базовыми составляющими депрессивного состояния могут выступать «дефицит витальных побуждений» (К. Шнайдер, 1959) «апатия, понимаемая как неспособность воспринимать и действовать» (А.С. Тиганов, 1997), модальность (тоска, тревога или апатия) аффекта (О.П. Вертоградова, 1980). Обобщенные J. Angst в 1987 г. (цит. по D. Hell) результаты транскультуральных исследований группы ВОЗ, позволили выделить основные (ядерные) депрессивные переживания, сходные у всех народов. Это чувство заторможенности или тяжести и ощущение замедленного течения времени. В последнее время была предложена оригинальная психопатологическая концепция о двухкомпонентной структуре депрессивного аффекта, включающая негативные, позитивные и искаженные феномены (С.Ю. Циркин, 2002, 2005), согласно которой облигатным признаком для депрессии является лишь ангедония, хотя сам по себе депрессивный аффект мультимодален ( При эндогенных состояниях ангедония является первичным негативным феноменом, в ответ на появление которого возникает психологическая реакция, представляющая собой вторичный позитивный симптом (печаль, грусть или тоска). При реактивных депрессиях также выявляется ангедония, возникающая как реакция на утрату, но это вторичная ангедония, которая в дальнейшем редуцируется по мере угасания печали. В эндореактивных депрессиях, развивающихся у предрасположенных к депрессиям лиц, вначале имеет место вторичная ангедония, отличающаяся интенсивностью и стойкостью, но в динамике заболевания происходит трансформация самой ангедонии и, соответственно, клинической картины состояния, которое становится неотличимым от аутохтонной депрессии. Тоска в сочетании с вторичной ангедонией не обязательно свидетельствует о патологии, т. к. может наблюдаться в рамках реакции, соответствующей тяжести психотравмирующего фактора. Аутохтонная ангедония – всегда признак патологического состояния, но сопровождающая её тоскливость может пониматься в соответствии с критериями К. Шнайдера как проявление психологической реакции (которая может быть патологична только в силу своей глубины). Реакция на ангедонию кроме того может быть искаженной, например, тоска в виде физической боли (витализация) или переживание не печали, а неудовольствия и раздражения при Unlust-депрессии. В современной отечественной психиатрии широко используется также бинарная (двухуровневая) типологическая модель депрессии (А.Б. Смулевич и соавт., 1997), согласно которой все психопатологические проявления депрессивного состояния подразделяются на симптомы позитивной и негативной аффективности.* Позитивная аффективность представлена продуктивными феноменами депрессивного синдрома (витальной тоской, идеями вины, идеомоторным торможением). Негативная аффективность реализуется явлениями психического отчуждения (ангедонией, болезненным бесчувствием, апатией, когнитивными расстройствами с чувством умственного оскудения и потерей интуиции, снижением активности и эмоциональной реактивности), которые являются временными и принципиально обратимыми. Авторы этого подхода утверждают, что разрешающая способность предложенной модели позволяет ранжировать симтомокомплексы депрессии по степени тяжести и создаёт условия для уточнения некоторых положений психологии депрессий, в частности как эгодистонного или эгосинтонного расстройства.

Предиспозиционные для депрессии характеристики личности ещё со времён Гиппократа, описавшего меланхолический темперамент, всегда были предметом особого интереса и непрерывных дискуссий. Старые авторы (Гризингер, Шюле, Краффт-Эбинг) считали, что болезнь не создает ничего принципиально нового, а основывается на изначально имеющихся особенностях психической структуры. Характерологические свойства больных депрессией упоминали Ю. Каннабих, 1914; Т.С. Рыбаков, 1914; Э. Кречмер, 1921; Э. Крепелин, 1921; П.Б. Ганнушкин, 1933; и многие другие. Позже описывались типичные характерологические признаки, предрасполагающие к заболеванию депрессией: «статотимические» черты (Х. Шимода), «меланхолический» тип (Х. Телленбах). А. Крауз (1996) полагал, что для больных эндогенной депрессией характерны такие особенности как привязанность к ролевым стандартам (гиперномия) и «непереносимость двойственности» (описанная E. Frenkel-Brunswik, 1949, 1951 неспособность личности воспринимать состоящие в конфликте свойства объекта). Гиперномическое поведение, в отличие от ананкастического, он считал эгосинтонным.

Автор утверждал, что наличие этих черт может служить дифференциально-диагностическим признаком для отличия эндогенной депрессии от аффективных расстройств другой природы. Черты ригидности в преморбиде у больных аффективным психозом выявила при эпидемиологическом обследовании Е.В. Паничева (1982).

Ригидность психических реакций, консерватизм личности и появляющаяся в картине пубертатного криза нажитая соматореактивная лабильность, согласно наблюдениям О.А. Борисовой (1989), были присущи больным аффективным психозом с монополярным (в т. ч. депрессивным) типом течения. В то же время конституционально обусловленную реактивную лабильность, выражающуюся в кратковременных спонтанных колебаниях настроения, которая отмечалась у личностей тревожно-мнительного, шизоидного или гипертимного склада значительно чаще можно было выявить при биполярном аффективном расстройстве. Проанализировав многочисленные работы, посвящённые взаимосвязи особенностей личности и депрессии, Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогорова (1996) приводят обобщенный психологический портрет депрессивной личности, для которой характерны ролевая негибкость, перфекционизм, зависимость, своеобразное негативное мышление с приписыванием неуспеха себе, а успеха – только внешним факторам. Изучению особенностей личности больных депрессиями юношеского возраста посвящена работа М.Ю. Максимовой (2002). В исследовании справедливо подчеркивается, что оценка конституционально-личностного склада у больных с дебютировавшими в юношеском возрасте депрессиями чрезвычайно сложна в связи с тем, что это период динамического формирования личности, на протяжении которого большое значение приобретают кризовые и средовые влияния. В работе выявлена статистически достоверная взаимосвязь между типом личности и нозологической принадлежностью депрессивного состояния. Среди больных, депрессия у которых возникала в рамках малопрогредиентной шизофрении (шизотипического расстройства), преобладали пассивные и мозаичные шизоиды, пациентам, аффективное состояние у которых развивалось в динамике формирующегося личностного расстройства, были свойственны эмоционально-неустойчивые, истерошизоидные и истеропсихастенические черты, а среди больных циклотимией юношеского возраста превалировали личности сензитивно-шизоидного и психастенического типа.

Общепринята точка зрения, что возникающие в детском и подростковом возрасте непсихотические депрессивные состояния имеют обусловленную возрастом атипичную клиническую структуру и проявляются преимущественно в маскированном виде. По мнению некоторых авторов (А.А. Северный, Н.М. Иовчук, И.П. Киреева, В.И. Брутман, 1999; Н.М. Иовчук, А.А. Северный, 1999), такие состояния врачами общей практики диагностируются как ВСД, хронический холецистит, хронический гастрит, гинекологические и астенические расстройства. В этих случаях собственно депрессивная симптоматика отодвинута на задний план и замаскирована соматизированными и алгическими проявлениями, периодами «лени», «скуки», необъяснимыми эпизодами астении, нарушениями поведения и успеваемости в школе, раздражительностью, взрывчатостью. Наиболее типичными признаками депрессий в подростковом и юношеском возрасте, по наблюдениям М.Я. Цуцульковской и др. (2003), Г.И. Копейко и И.В. Олейчика (2007), оказываются не гипотимия, а выступающие на первый план когнитивные расстройства со специфическими нарушениями интеллектуальной деятельности (обозначенными J. Glatzel и G. Huber как «юношеская астеническая несостоятельность»), сверхценные образования и психопатоподобное поведение при незначительной выраженности и рудиментарности собственно тимического компонента депрессивного синдрома. Некоторые авторы считают, что соматические «маски» характерны для более раннего возраста (Ю.Ф. Антропов, 1997, 2001; А.А. Гериш, 1995), другие полагают, что они свойственны подросткам (K. Glaser, 1967). Согласно точке зрения профессора В.А. Точилова (1999), «маска» может быть не только соматической, но и психопатологической.

P. Kielholz (1973) предлагает различать «маски» и «эквиваленты» депрессий. В первом случае депрессивное состояние скрыто чаще всего за фасадом соматовегетативных проявлений и его возможно «демаскировать», во втором – превращено и заменено другим психопатологическим синдромом и полностью невидимо. Однако зачастую оба понятия используются как синонимы. Наиболее предпочтительными в качестве депрессивных эквивалентов у подростков считаются различные поведенческие нарушения со склонностью к эксплозивным и асоциальным поступкам. С.Д.

Озерецковский (1979), А.Е. Личко (1985) выделили «делинквентный эквивалент депрессии», О.Д. Сосюкало и др. (1983) и В.В. Ковалев (1985) сходные расстройства обозначили как «психопатоподобный эквивалент». В современных отечественных работах также отмечено, что депрессии у подростков нередко сопровождаются маскирующим их девиантным поведением (Ю.Б. Можгинский, 1991; Л.М. Барденштейн, Ю.Б. Можгинский 2000; В.И. Лабун, 2004; А.С. Курашов, 2001). Т.В. Терехина (1990), изучавшая патологические формы девиантного поведения у несовершеннолетних правонарушителей, выявила стойкие депрессии психогенной природы, прикрывающиеся фасадными поведенческими расстройствами и сопровождающие патохарактерологическое формирование личности. Она делает вывод, что обнаруживающиеся на первом плане поведенческие расстройства, являются психопатоподобной «маской», или эквивалентом депрессивных расстройств различной степени выраженности. По мнению О.Д. Сосюкало и др. (1983), А.Е. Личко, (1985) девиантный эквивалент депрессии склонен принимать затяжной характер и более свойственен младшему и среднему подростковому возрасту, чаще встречается у мальчиков. Иногда депрессивные расстройства, ассоциированные с нарушениями поведения, имеют место у девушек. Так, Т.П. Мозговая (2000) среди 80 девушек 12-17 лет с девиантным поведением примерно в 1/5 части случаев наблюдала сочетание его с депрессией. В эпидемиологических исследованиях S.H. McConanghy и соавт. (1992), D. Offer, K.A. Schonner (1992) более чем у четверти подростков, показавших высокую степень девиации в плане поведенческих расстройств, при повторных исследованиях 8 лет спустя, были обнаружены отклонения по шкале тревожно-депрессивных расстройств. Как подчеркивал H. van Praag (1998), депрессия зачастую идет рука об руку с агрессией. На связь депрессии и агрессивного поведения указывается в работе M. Knox и соавт. (2000), J.P. Olie и соавт. (1995).

М.В. Чеховской (1997) наблюдалось аддиктивное гетероагрессивное поведение у лиц в возрасте 16-20 лет, которые для изменения психического состояния и повышения настроения совершали групповые гетероагрессивные действия. Обусловленные депрессией нарушения поведения нередко приводят к злоупотреблениям психоактивными веществами (ПАВ). В обзоре Т.П. Царук (2003) приводится мнение многих исследователей, согласно которому, первично возникающие в подростковом и юношеском возрасте депрессивные состояния не только часто сочетаются с аддиктивным поведением, но и приводят к формированию наркотической зависимости (G.W. Brown и соавт., 1993; H.S. Juon и соавт.,1997; I. Reynolds и соавт., 1988; R.G. Smart и соавт., 1994). Подчеркивается, что многие случаи депрессивных состояний, наблюдающиеся в клинике наркозависимости у юношей, обусловлены труднорасчленимым комплексом причин (включающих соматические нарушения, социальные и психогенные факторы) и объясняются сомато-психогенной природой этих аффективных расстройств (P.B. Moran и соавт.,1992; J.W. Maag и соавт.1994; D.M. Fergusson и соавт.,1997; L. Eisenberg и соавт., 1997; W.R. Downs и соавт., 1991). Ю.П. Сиволап (2004), изучивший психопатологические нарушения при опиоидной зависимости, считает, что аффективные расстройства наблюдаются у большинства больных опийной наркоманией, самыми частыми из них являются дисфорические состояния (у 95 %), реже – депрессивные (у 46 %), как правило, неглубокие. С точки зрения автора, описанные аффективные нарушения в большинстве случаев можно отнести к метааддиктивным, т. е. обусловленным опиоидной зависимостью. Метааддиктивными можно назвать депрессии, описанные Г.А. Носатовским (2007) при распространенной в последнее время в молодежной среде фенилпропаноламиновой наркомании. Аффективные нарушения у этих больных исследователь наблюдал на всех этапах становления и течения наркомании. Существуют также гипотезы о «самолечении депрессий» в генезе формирования наркозависимости (R.D. Weiss и соавт., 1992; L. Dixon и соавт., 1991).

При дифференциации депрессивных нарушений, наряду с традиционным подходом, используется концепция «расстройств депрессивного спектра» (Д.Ю. Вельтищев, 2000; A. Marneros, 2004), восходящая к работам P. Kielholz (1970), G. Winokur и соавт.(1975) и J. Angst (1997). При этом значительную часть спектра представляют субаффективные или подпороговые депрессивные эпизоды (J. Angst, K. Merikangas, 1997). Концепция «расстройств депрессивного спектра» является вариантом этиологической систематики монополярных депрессивных расстройств, а «депрессивный спектр» – это континуум переходных форм от депрессивного темперамента к психотической депрессии, с постепенным усложнением депрессивного синдрома за счёт его утяжеления и присоединения новых гетерогенных симптомов (Ю.Ю. Чайка и Ю.В. Чайка (2005). Используя в своих исследованиях эту концепцию Д.Ю. Вельтищев и Д.М. Гуревич (1994, 2000), к заболеваниям депрессивного спектра относят, наряду с типичными вариантами депрессий (как эндоформных, так и невротических по своей структуре), также многие патохарактерологические проявления, психосоматические заболевания, расстройства влечений и болезни зависимости. Авторы отмечают, что спектр депрессий невротического уровня может включать в себя состояния, родственные МДП, неврозоподобным формам шизофрении и собственно личностные субдепрессии, генетическое родство которых с каким-либо выраженным психическим расстройством, протекавшим с аффективной симптоматикой, выяснить не удаётся.
К заболеваниям аффективного спектра принадлежат не только собственно аффективные состояния. По мнению S. McElroy и соавт. (1992), к ним относятся расстройства, проявляющиеся в нарушении контроля над импульсами: изучение наследственности и некоторых биологических факторов (обмен серотонина) выявили связь эксплозивных расстройств, клептомании, булимии, клептомании и трихотилломании с аффективной патологией. Эти нарушения, как собственно депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, нервная булимия, дефицит внимания с гиперактивностью, дисморфофобия представляют варианты единого аффективного спектра. С точки зрения разделяющих эту концепцию авторов, их предположения подтверждаются частой встречаемостью подобного рода расстройств у лиц женского пола, преимущественной коморбидностью с депрессией и эффективностью терапии антидепрессантами. При изучении частоты депрессии при паническом расстройстве было выявлено её наличие в 34 % случаев, из них в 68 % выявлялось биполярное течение (R. Bowen и соавт., 1994). Концепция «депрессивного спектра» (в англо-американской психиатрии) характеризует также различную степень коморбидности тревожных, фобических, обсессивных, соматоформных расстройств и дистимии – депрессивному расстройству (J. Hudson и соавт., 1994; M.B. Keller, 1994; D.F. Klein, 1993; S. McElroy, 1994). Например, тревожные расстройства коморбидны депрессии в 80 %, а обсессивные – в 35 % случаев (S. McElroy, 1994).
Таким образом, концепция спектра расстройств оказывается тесно спаянной с проблемой коморбидности, то есть сочетаемости психических нарушений. Под коморбидностью понимается «…сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого…» (76, с. 246). Это понятие широко используется в современной отечественной психиатрии (А.Б. Смулевич, 2003; Ю.Л. Нуллер, 1997; О.П. Вертоградова, 1998). По данным литературы, непсихотические аффективные расстройства характеризуются высокой частотой коморбидности с паническими, тревожно-фобическими расстройствами, различными вариантами зависимости, в том числе у подростков (Д. Кредитор, 1998; С.Н. Мосолов, В.В. Калинин, 1998; R.S. Bowen и соавт., 1994; Т.П. Царук,2003). Ю.Л. Нуллер (1997) указывает на общие патогенетические механизмы депрессии и деперсонализации. Тесная связь депрессии и деперсонализации подтверждается в работе М.В. Ахапкиной (1993). Тревожно-анестетические депрессии с наличием в их картине разнообразных деперсонализационных расстройств, выходящих за рамки психической анестезии, описывает П.А. Баранов (1989) при манифестации шизофрении в юношеском возрасте. D. Marcelli (1998), анализируя особенности семиотики пубертатных депрессий, подчеркивал, что сопутствующие проявления или коморбидность у 50-70 % подростков выступает на первый план и депрессии именно поэтому длительное время оказываются нераспознанными. К коморбидным он относил тревожные расстройства, нарушения поведения, наркотизацию, расстройства пищевого поведения, личностные девиации, гипердинамический синдром с нарушениями внимания. Эта точка зрения подтверждается в ряде работ. В исследовании В.А. Степанченко (2007) обнаружено, что 39 % детей с гиперкинетическими расстройствами имеют депрессивные проявления, а 10 % – клинически очерченные депрессивные состояния. На сочетание проявлений депрессии, биполярного расстройства с нервной анорексией указывали M. Rastam и соавт. (1995), T. Ivarsson и соавт. (2000).
Многочисленные публикации в периодической научной печати посвящены специфике подростковых и юношеских депрессий при разных нозологиях. Так, Н.М. Иовчук (1989) подчеркивала типичный для подростковых шизофренических депрессий полиморфизм и незавершённость депрессивных расстройств. Характерным для этой группы больных были вялоадинамические депрессии, в структуре которых преобладали нарушения энергетического полюса. Л.Ю. Данилова (1987), изучавшая циклотимоподобные депрессии при малопрогредиентной шизофрении в пубертатном возрасте, также обращала внимание на то, что аффективные расстройства у подростков сочетаются с неврозоподобной симптоматикой, психопатоподобными нарушениями, непостоянными рудиментарными расстройствами шизофренического спектра и при этом образуют сложный, полиморфный, атипичный синдром, вызывающий диагностические затруднения. Н.А. Мазаева (1983), выделяя ряд общих закономерностей, характерных для шизофренического процесса с длительным латентным периодом, в том числе отметила возникновение приуроченных к кризовым (в частности к пубертатному) периодам протрагированных реактивных и аутохтонных фазовых состояний. В части случаев, когда латентные состояния формировались в рамках приступообразной шизофрении, в старшем пубертатном и юношеском возрасте предпочтительной для стёртых «шубов» оказывалась аффективная патология депрессивного круга с характерным для аффективных нарушений шизофренической природы преобладанием апато-адинамических расстройств, падением умственной продуктивности, нарушениями мышления. О преобладании вялости, адинамии, апатичности при депрессивных состояниях у больных шизофренией подростков ранее писали Г.Е. Сухарева, М.И. Лапидес, С.Д. Озерецковский, А.Е. Личко. В работе А.В. Горюнова (2002), изучавшего первые депрессивные эпизоды у подростков, отмечены характерные особенности депрессивного синдрома в зависимости от типа течения эндогенного процесса. У больных вялотекущей шизофренией типичным являлся дисфорический аффект, на фоне которого доминировали идеаторные нарушения с эпизодами анергии, отмечалось наличие рудиментарных продуктивных расстройств других регистров. В депрессиях больных приступообразной шизофренией преобладал сочетанный аффект с наличием в структуре одного эпизода тревожного, меланхолического и дисфорического аффектов в разных комбинациях. У больных с эндогенным аффективным заболеванием депрессивные эпизоды имели более отчетливо выраженные компоненты депрессивной триады, отмечалось преобладание меланхолического аффекта. Автор приходит к выводу, что первые депрессивные эпизоды, развивающиеся в подростковом возрасте, могут наблюдаться в рамках аффективного расстройства (МДП), приступообразной шизофрении, вялотекущей шизофрении. Типологические разновидности депрессий коррелируют с клинико-нозологическими формами эндогенного заболевания: при аффективном заболевании обнаружилась предпочтительность депрессий меланхолического типа; при вялотекущей шизофрении преобладание дисфорического типа, а у больных приступообразной шизофренией – сочетанного тревожно-меланхолического.
Прогноз первых депрессивных эпизодов напрямую связан с нозологической принадлежностью депрессий. При аффективном заболевании, манифестирующем депрессиями в подростковом возрасте, течение его в 2/3 случаев было одноприступным и отмечался наиболее высокий уровень ремиссии. При приступообразной шизофрении отмечалось максимальное количество повторных приступов у половины больных за время катамнестического наблюдения. В этой группе дефицитарные изменения личности ограничивались у большинства пациентов явлениями астенической аутизации, признаками лёгкого эмоционально-волевого обеднения. При вялотекущей шизофрении отмечались затяжные депрессивные эпизоды с ундулирующим течением, порой охватывающие весь подростковый период. По окончанию депрессивного состояния у этих пациентов чаще выявлялись негативные изменения в виде выраженной в той или иной степени эмоциональной дефицитарности, интравертированности, утраты прежней широты интересов, признаков задержки психического созревания, чаще парциального характера. Установлено, что нарушения мышления в виде диссоциации мыслительной деятельности, а также изменение мотивационной сферы и психической активности имеют как дифференциально-диагностическое значение, так и являются показателями в оценке формирования дефекта (Н.В. Зверева, А.В. Горюнов, 2003). Вместе с тем клинический изоморфизм, известная атипичность и незавершенность психопатологических расстройств не всегда позволяют окончательно определить нозологическую сущность депрессивных эпизодов даже при катамнестическом прослеживании, что приводит к необходимости выставлять дифференциальный диагноз между разными нозологиями (И.А. Козлова, А.В. Горюнов, 2006).
А.М. Этингоф (2004) при изучении 123 больных юношескими дисморфофобическими депрессиями установила, что они клинически неоднородны и различаются психопатологической структурой дисморфофобических расстройств, которая обусловливает их типологическую дифференциацию. Исходя из психопатологических особенностей тех компонентов депрессии, во взаимосвязи с которыми формировались картины дисморфофобических проявлений, она выделила три типологических варианта: классический, депрессивно-ипохондрический и депрессивно-деперсонализационный. Было установлено, что дисморфофобические депрессии наиболее часто наблюдались при малопрогредиентной шизофрении, включая атипичный пубертатный приступ и юношескую вялотекущую шизофрению, реже – в рамках аффективного заболевания (МДП, циклотимии), и в рамках пубертатной динамики психопатии шизоидного и психастенического круга. Типологические варианты дисморфофобических депрессий являются важными диагностическими и прогностическими критериями нозологической оценки заболевания и обнаруживают чёткие корреляции каждого из этих типов с клинико-нозологическими группами больных. Так, классический депрессивный тип доминировал при эндогенном аффективном заболевании (в 39,3 %) и шизофрении (в 37,5 %), и реже – при психопатии (в 23,2 %). Депрессивно-ипохондрический тип, напротив, в половине случаев наблюдался при шизофрении (в 48,9 %), а при аффективном заболевании и психопатии наблюдался соответственно в 29,8 и 21,3 % случаев. Депрессивно-деперсонализационный тип встречался только при шизофрении.
Е.С. Крылова (2004) анализируя депрессии с синдромом «метафизической интоксикации» выяснила, их возможную вероятность реализоваться в рамках динамики психопатии (преимущественно шизоидного круга), аффективного заболевания (МДП, циклотимия), и малопрогредиентной шизофрении (в том числе, при атипичном пубертатном приступе и вялотекущей форме). Так же как и в работе предыдущего исследователя, отмечено, что возникающие в юности протрагированные депрессии с преобладанием симптомокомплекса «метафизической интоксикации» могут рассматриваться как специфичные для юношеского возраста психопатологические состояния, формирующиеся под патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора и при участии определенных конституционально-личностных особенностей.
Таким образом, пубертатные депрессивные расстройства требуют детального клинического анализа в связи с большой нозологической и синдромальной неоднородностью внешне сходных проявлений (М.Я. Цуцульковская и др., 2003; Г.И. Копейко, 1999; И.В. Олейчик и др., 2000,). В недавних работах М.Я. Цуцульковской и др. (2003), Г.И. Копейко, И.В. Олейчика (2007), в которых рассматриваются клинико-психопатологические закономерности юношеских депрессий средней и тяжёлой степени, подчеркивается, что специфические феноменологические проявления аффективных расстройств определяются особым психобиологическим фоном, свойственным подростково-юношескому периоду. Для юношеских депрессий характерно иное соотношение элементов депрессивной триады с преобладанием особых когнитивных расстройств, наличием специфичных только для этого периода идеаторных построений и типологических разновидностей депрессий, а также тенденция этих состояний к затяжному, ундулирующему течению в пределах юношеского возраста. Доминирующее положение (37,9 %) в изученной популяции занимали депрессии с картиной «юношеской астенической несостоятельности», «психастеноподобные», «дисморфофобические» и «метафизические» аффективные состояния обнаруживались с одинаковой частотой (примерно у 12 %), реже выявлялись «деперсонализационные» (10,7 %) и «гебоидные» (9,3 %) аффективные синдромы, наименее представленными были депрессии «с психогенным содержанием» (5,5 %). Нозологическая квалификация этих состояний с помощью отечественной систематики в основном определяла их как эндогенные (циклотимия и МДП юношеского возраста – 51,9 %, малопрогредиентная шизофрения – 33,8 %), реже – в рамках расстройства личности (14,3 %). Депрессивные состояния, возникающие в дебюте малопрогредиентной шизофрении, характеризовались полиморфизмом синдрома с включением в их клиническую картину коморбидных расстройств (сенесто-ипохондрических, навязчивых, неразвернутых бредовых), когнитивных нарушений процессуального характера и затяжным (более 1 года) течением. Депрессивный синдром при аффективном заболевании (МДП и циклотимии) отличался простотой клинической картины, редкостью и рудиментарностью коморбидных расстройств, более гармоничной депрессивной триадой, характерным идеаторным торможением без других признаков когнитивных нарушений, меньшей продолжительностью фазы. Депрессии при пубертатной декомпенсации психопатий возникали в ситуациях с высокой индивидуальной значимостью психотравмирующего фактора, для них было характерно усиление конституциональных психопатических черт, играющих существенную роль в оформлении картины синдрома.
Среди пубертатных депрессий нередкими оказываются психогенно обусловленные аффективные состояния. В работах Т.Б. Дмитриевой (1981), В.А. Гурьевой и др. (2001) указывается, что психогенные депрессии в подростковом возрасте встречаются намного чаще, чем другие варианты реакций, характерными для них являются невротический уровень дезорганизации психической деятельности, выраженность вегетососудистых расстройств и включение в клиническую картину специфических подростковых реакций. И.О. Калачевой и др. (2003) среди психогенных депрессий наиболее часто выявлялись астенодепрессивный и дисфорический варианты, реже – тревожный, истерический и ипохондрический типы депрессивных синдромов. К психогенно провоцированным аффективным состояниям были отнесены поведенческие расстройства, выражающиеся в реакциях оппозиции, протеста, эксплозивных эпизодах с агрессией и выраженным дисфорическим аффектом, а также являющееся частым проявлением депрессии в подростковом возрасте асоциальное поведение со злоупотреблением психоактивными веществами. Отмечено, что течение психогенных депрессивных расстройств у подростков принимает затяжной волнообразный характер. Для таких состояний характерна малая выраженность, незавершенность клинической картины, неустойчивость и волнообразность течения, полиморфизм симптоматики. Преобладание среди других психогений депрессивных расстройств, основным проявлением которых было сниженное настроение, плаксивость, непосредственность и нестойкость переживаний, отмечено у подростков с непсихотической психической патологией (О.А. Суетина, 2004; Н.Е. Кравченко, О.А. Суетина, 2001, Н.А. Мазаева и др., 2004). В работе Н.А. Мазаевой и др. (2004) подчеркивалось, что полиморфная клиническая картина психогений у подростков с непсихотической психической патологией создавала трудности их типологического разграничения, а выделение клинических вариантов реакций оказывалось возможным лишь исходя из преобладавшей симптоматики. Депрессивные переживания характеризовались непродолжительностью и относительной простотой, без признаков скорби и глубокого душевного потрясения. Основным проявлением депрессивных состояний было нерезко сниженное настроение, в некоторых случаях отмечалась аффективная неустойчивость, когда депрессивный аффект сменялся злобностью, чувством обиды, раздражительностью.
Д.Ю. Борисовой (2007) изучались подростки с шизоидным расстройством личности. Несмотря на то, что ведущее место в клинической картине занимала аномальная структура личности, в ней нередко присутствовала неразвёрнутая, непостоянная психопатологическая симптоматика лёгких регистров. Наиболее широко представленными оказались аффективные расстройства (у 83 % больных), выступавшие в форме сезонных монополярных субдепрессий (26 %), биполярных нарушений (10,2 %), аутохтонной аффективной лабильности (18,3 %), сезонных колебаний общего тонуса (12 %) и аффективной реактивной патологии. Депрессии у шизоидов отличались невыразительностью клинической картины, полиморфной коморбидной симптоматикой, стертым апатическим либо тоскливым аффектом.
Непсихотические расстройства настроения, совпадающие с периодами декомпенсаций резидуально-органической недостаточности, у подростков 15-17 лет наблюдала Н.Е. Кравченко (2002). В этих случаях аффективная симптоматика как бы скрывалась за выступающими на передний план проявлениями резидуально-органического синдрома. Собственно депрессивные проявления характеризовались усилением эмоциональной лабильности с возникновением реакций сниженного настроения в ответ на обыденные психологические проблемы и длительной фиксацией на отрицательно окрашенных эмоциональных переживаниях, типичным было снижение интеллектуального контроля над эмоциональной сферой с лёгким возникновением вспышек злости, раздражения, неадекватных по силе вызвавшим их причинам. Частое повторение подобных проявлений в течение определённого промежутка времени и приуроченность к сезону отражали подспудное изменение аффективного фона.
Е.В. Железнова и А.А. Земляная (2003), изучавшие аффективные расстройства у больных эпилепсией, выявили особенности, характерные для пациентов подростково-юношеского возраста. Депрессии с ведущим аффектом тоски формировались по типу реактивных, достигая субклинического уровня, и в отличие от взрослого контингента не коррелировали с полиморфизмом припадков, длительностью заболевания и антиэпилептической терапией. Тревожные депрессии чаще были связаны с симптоматической парциальной эпилепсией, более поздним дебютом (в 15-17 лет) и высоким уровнем интеллекта. Дисфорические депресии коррелировали с симптоматической парциальной эпилепсией с ранним дебютом и большой длительностью заболевания. По мнению автора, указанный круг расстройств в значительной мере усложнял клинику болезни.
В.В. Коноваловой и др. (2003) при обследовании учащихся коррекционной школы были выявлены депрессивные проявления у 21,2 % умственно отсталых детей и подростков. Среди девочек-сирот отмечены наиболее высокие показатели выраженности депрессии, что позволило авторам высказать предположение о большей значимости фактора сиротства в генезе депрессивных состояний у девочек, чем у мальчиков.
Необозримое множество работ посвящено проблеме терапии депрессивных расстройств пубертатного периода. Интерес к этой проблеме во многом обусловлен тем, что любое психическое расстройство (в т. ч. депрессия), возникающее в подростковом возрасте, приводит к нарушению социального функционирования, затруднению процесса психологического созревания и социализации, снижению способности к обучению.
В 2005 году была опубликована работа B. Dubicka и I. Goodyer, посвященная рискам и преимуществам назначения антидепрессантов у детей и подростков. Поводом написания статьи послужили рекомендации Комитета по контролю за безопасностью лекарственных препаратов не применять антидепрессанты нового поколения, т. е. ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), у детей и подростков. Как сообщили авторы статьи, решение было принято в связи с результатами подробного обзора данных, полученных из фармацевтических кампаний, об отрицательных последствиях клинических испытаний СИОЗС при депрессиях детского возраста. В частности, согласно итогам мета-анализа, проведенного C.J. Whittington и соавт. (2004, цит. по B. Dubicka, I. Goodyer, 2005), отмечена тенденция усиления суицидального поведения при приёме большинства ингибиторов реаптейка серотонина. Данные о преувеличении благоприятных и преуменьшении неблагоприятных свойств СИОЗС были также приведены J.N. Jureidini и соавт. (2004, цит. по B. Dubicka, I. Goodyer, 2005) в обзоре исследований безопасности и эффективности антидепрессантов у детей и подростков. В 2004 г. FDA опубликовала заявление, что у лечившихся антидепрессантами детей и подростков отмечен повышенный риск суицидального поведения, однако не рекомендовала считать эти препараты запрещёнными в США. Приведённые данные вызвали много споров среди исследователей в разных странах мира, которые не утихают до сих пор. В частности, целый ряд свежих публикаций посвящен взаимосвязи депрессии, использования СИОЗС и самоубийства (R.D. Gibbons и соавт., 2007; G.E. Simon и J. Savarino, 2007; R.A. Friedman, A.C. Leon, 2007; C.R. Pfeffer, 2007; C.R. Pfeffer и соавт., 2007). Новые аргументы в дискуссии о соотношении пользы и вреда при назначении СИОЗС детям приведены в работе R. Gibbons и соавт. (2006). Проанализировав данные о назначении СИОЗС по различным штатам США, авторы выяснили, что там, где частота назначения СИОЗС была самой высокой, отмечался самый низкий уровень самоубийств среди детей и подростков от 4 до 15 лет. Таким образом, был сделан вывод, что соотношение риск/польза при назначении СИОЗС детям и подросткам в возрасте от 5 до 14 лет является благоприятным. Высокую эффективность серотонинергических антидепрессантов при терапии депрессий подросткового и юношеского возраста отметила в своей диссертационной работе В.В. Артюх (2005). Результаты некоторых современных отечественных исследований показывают, что ингибиторы реаптейка серотонина оказываются весьма эффективными при лечении депрессивных состояний не только у взрослых, но и в детско-подростковом возрасте (С.Н. Мосолов, 2000; В.М. Волошин и др., 2001, Л.Ю. Данилова, 2003; А.А. Северный, 2002).
Вместе с тем, подчеркивает Л.Ю. Данилова (2003), традиционная осторожность в отношении новых препаратов привела к парадоксальному явлению – широкому употреблению в педопсихиатрии «тяжёлых» трициклических антидепрессантов и практически отсутствующему опыту применения малотоксичных и редко дающих выраженные побочные эффекты СИОЗС. По выражению D. Marcelli (1998), «если строго придерживаться буквы закона, то лицензия на применение антидепрессантов для возрастной категории до 15 лет существует только для амитриптилина». Хотя трициклические антидепрессанты не противопоказаны несовершеннолетним пациентам и широко назначаются, однако в одном из последних систематических обзоров продемонстрировано, что они малоэффективны у детей и дают лишь очень скромный результат у подростков (H. Hazell и соавт., 2003). Кроме того, трициклические антидепрессанты вызывают нежелательные побочные эффекты и токсичны при передозировке (S. Chetta и соавт., 2004), следовательно, риск назначения этих препаратов превышает возможные благоприятные результаты у детей и подростков с депрессией (B. Dubicka, I. Goodyer, 2005). В более ранних публикациях зарубежных и отечественных авторов также отмечается, что применение трициклических антидепрессантов в указанной возрастной группе сопряжено с отсутствием достаточного терапевтического эффекта и значительно большей, чем у больных зрелого возраста, частотой и выраженностью нежелательных побочных проявлений, (P.J. Ambrossini и соавт., 1993; C.H. Kye, 1996; M. Cambell, J. Cueva,1995; Т.В. Владимирова, И.В. Олейчик, 1998). Следует отдавать предпочтение селективному ингибитору обратного захвата серотонина, а не трициклическому антидепрессанту, учитывая как безопасность, так и эффективность первого, утверждают V.G. Emslie и соавт. (1997) и A. Clark, (2001). Т.В. Владимирова, И.В. Олейчик (1998), Г.И. Копейко И.В. Олейчик (2007) полагают, что положительный терапевтический ответ на применение СИОЗС в пубертатном периоде подтверждает тезис о существовании особой «психобиологии» депрессий юношеского возраста (P.J. Ambrossini и соавт., 1993; M. Strober и соавт., 1990), которая определяет как патоморфоз и возрастной характер клинических проявлений, так и особенности ответа на фармакотерапию.
Пубертатный возраст, играя патопластическую роль, участвует не только в оформлении клинической картины психической болезни, но и в некоторой степени предопределяет особенности реагирования, в частности, повышенную чувствительность, на внешние (в т. ч. лекарственные) воздействия. Это создаёт дополнительные трудности при определении терапевтической стратегии в случаях аффективной патологии в данном возрастном интервале (Н.А. Мазаева, Н.Е. Кравченко, 2006). Степень доверия врачу и согласие пациента следовать его назначениям (комплаенс), являющиеся важными составляющими терапевтического процесса, зачастую связаны с качеством и переносимостью назначаемых препаратов. Поэтому появление в арсенале антидепрессантов новых лекарственных средств – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, отличающихся удобством применения и меньшим числом побочных эффектов по сравнению с их классическими трициклическими предшественниками, открывает новые возможности подхода к лечению подростковых депрессий и ставит перед клиницистами задачу адекватного выбора препарата в зависимости от особенностей и степени выраженности депрессивных проявлений (В.М. Волошин и др., 2001; Л.Ю. Данилова, 2003; А.А. Северный, 2002; Н.А. Мазаева, Н.Е. Кравченко, 2006).
При лечении пубертатных депрессий редко применяются только лекарственные препараты, обычно их назначают в комбинации с каким-нибудь типом индивидуального психологического вмешательства либо, главным образом, поддерживающей психотерапии или когнитивной психотерапии (A. Clark, 2001; L. Mufson и соавт., 2003; B. Dubicka и I. Goodyer, 2005).
В ряде работ ставится вопрос о большей предпочтительности у подростков нефармакологических методов лечения лёгких и умеренных депрессий как более безопасных. Лекарственную терапию, полагают B. Dubicka и I. Goodyer (2005), нельзя считать средством первой очереди, у многих больных состояние может обойтись после применения элементарного психообразовательного подхода, если же депрессия имеет затяжной характер и сравнительно лёгкая, следует проводить когнитивно-поведенческую терапию. Мнения, что лёгкие или умеренные депрессии лучше всего лечить, используя психологические методы, придерживаются R. Harrington и соавт. (1998), D. Marcelli (1998). Добиться участия подростка в процессе терапии особенно трудно, если у него снижена критика к своему состоянию. По мнению D. Marcelli (1998), слишком поспешное назначение лекарственных препаратов скорее вредит установлению доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, чем оказывает благотворное воздействие. Поэтому при неглубоких депрессиях (тревожно-депрессивном кризисе) вполне оправдано использование психотерапевтических методов лечения. Психотропные препараты вообще не должны быть единственным средством лечения. Часто при депрессивном состоянии необходимо проводить длительные курсы психоанализа в сочетании с другими методами: семейной терапией, изменениями условий жизни, назначением лекарств.
Этика взаимоотношений между врачом и пациентом должна позволить подростку быть активным участником лечебного процесса, а не только подчиняться ему (D. Marcelli, 1998). Эффективное лечение может уменьшить тяжесть последствий заболевания и привести к формированию правильного отношения к болезни и пониманию необходимости соблюдения лечебного режима в более отдалённой перспективе (A. Clark, 2001). Приведённые данные показывают, что большинство современных зарубежных и отечественных исследователей рассматривают развивающиеся в подростковом возрасте депрессии как состояния мультифакторной этиологии, требующие мультимодального терапевтического подхода с разработанными и более дифференцированными показаниями к психофармакотерапии, психотерапевтическому, психокоррекционному и психообразовательному воздействию.
Подводя итоги, следует подчеркнуть, что проблема депрессий пубертатного периода сохраняет свою актуальность и в настоящее время. Пубертатные депрессии являются нозологически неспецифичными и, возможно, одними из наиболее частых проявлений психической патологии у подростков. По степени выраженности большая часть их относится к состояниям средней тяжести и лёгким, а среди всего массива аффективной патологии доминируют непсихотические депрессии с субклиническим уровнем аффективных расстройств. Жесткой границы, разделяющей патологические и психологически адекватные состояния сниженного настроения, зачастую не обнаруживается. В связи с этим нозологическая верификация и диагностика депрессий, находящихся в области «неоднозначности», чрезвычайно трудна, а прогноз не определенен. Пубертатные депрессии имеют специфические, определяющиеся возрастом феноменологические особенности (в том числе «маски» как соматические, так и психопатологические). Развитие депрессивных состояний в части случаев обусловлено эндогенно, может возникать в контексте личностной патологии, в рамках других психических нарушений, оказывающих на клиническую картину пубертатных депрессий свое патопластическое влияние. Аффективные расстройства могут выступать изолированно или (чаще) в сочетании с другими психопатологическими (коморбидными) проявлениями. В формировании этих состояний участвуют разные механизмы (генетические, конституциональные, психогенные, социальные), а их прогноз в большей степени зависит от того в рамках какой нозологии они реализуются, а также от психологических и личностных составляющих. Как отмечено в обзоре Т.Б. Дмитриевой и др. (2001), посвященном расстройствам аффективной сферы у детей и подростков, несмотря на неослабевающий интерес отечественных и зарубежных исследователей к изучению аффективной патологии несовершеннолетних, этот раздел современной подростковой психиатрии остаётся одним из недостаточно разработанных. Учитывая высокую встречаемость этих расстройств у подростков, их значимость для последующего психического здоровья и ассоциированность с психическими нарушениями в периоде взрослости, необходима дальнейшая систематизация научных представлений на эту тему с целью последующего уточнения не только типологии депрессивных расстройств и получения исчерпывающих характеристик клиники и динамики этих состояний, но и углубления понимания их нозологической и патопсихологической сущности.

Источник: http://t-pacient.ru/articles/6219/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *