Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематике эндогенных заболеваний. (Г.П.Пантелеева)

Становление представлений о клинической сущности эндогенных аффективных и шизоаффективных психозов и правомерность их выделения в нозологически самостоятельные заболевания исторически связаны, с одной стороны, с несовершенством концепции строго дихотомического разделения эндогенных психических заболеваний, а с другой — с очевидной неоднородностью относимых к МДП расстройств, обнаруженной в процессе их клинического и патогенетического изучения. Дискуссия в этой области ведется как в области нозографии этих заболеваний, их систематики, так и их терминологического обозначения. В результате варьирует и содержание, и объем понятия аффективного и шизоаффективного психозов.

Критическое осмышление нозологической концепции E.Kraepelin привело в результате к постепенному пересмотру концепции единого циркулярного психоза. Стала очевидной расплывчатость границ МДП и неоднородность относимых сюда заболеваний, таких как шизоформные психозы, ремиттирующая кататония, периодическая паранойя. Th. Ziehen (1908) (28) впервые предложил говорить об аффективных психозах, где расстройства настроения были ведущими, а J.Kasanin (1933) (20) ввел понятие шизоаффективного психоза, который совмещал в своей клинической сущности признаки двух основных нозологических единиц — шизофрении и МДП. C тех пор исследование их клиники и патогенеза в ряду проблем современной психиатрии заняло ведущее место, чему немало способствовала широкая распространенность аффективной патологии в населении (с 0,11 до 12%) (12,16,24-25) и высокий суицидальный риск среди данной популяции.

В дальнейшем все более широкое распространение получила идея клинической и генетической гетерогенности аффективных и шизоаффективных психозов. Так, границы аффективных психозов не только расширились за счет включения в их рамки помимо отчетливых би- и монополярных форм, так называемых атипичных биполярных психозов (биполярное расстройство неопределенное, 296.70 по DSM-III-R, не соответствующих содержанию традиционного понятия МДП, но и утрачивали нозологическую определенность, что сохраняется и поныне.

В поисках об»единяющего параметра клинической диференциации аффективных психозов все чаще исследователи стали акцентировать внимание на полярности аффективных расстройств в динамике заболевания и разделении его на моно- и биполярные формы (16-17,19).

Принцип полярности аффективных расстройств явился наиболее прогностически значимым и перспективным для суждения о нозологической специфичности данного заболевания и его систематике. В НЦПЗ РАМН в период 1984-90 гг. было проведено клинико-катамнестическое обследование 224 больных для уточнения границ и внутренней однородности аффективного психоза с различной полярностью аффективных фаз. Различия, выявленные в соотношении и преобладании разных полюсов аффективных фазных состояний (депрессивных или маниакальных) в клинической картине заболевания, позволили дифференцировать исследуемый эндогенный аффективный психоз на 5 следующих разновидностей его течения в рамках моно- и биполярных его форм (детально они были описаны в работах В.А.Раюшкина,1988, М.А.Морозовой,1989,

О.А.Борисовой,1989, Б.С.Беляева,1991) (1,3,7,14):

  1. Монополярный депрессивный тип эндогенного аффективного психоза;
  2. Монополярный маниакальный эндогенный аффективный психоз.
  3. Биполярный эндогенный аффективный психоз с преобладанием депрессий.
  4. Биполярный эндогенный аффективный психоз с преобладанием маниакальных расстройств.
  5. Отчетливо биполярный тип эндогенного аффективного психоза.

Как показало проведенное исследование, каждая из разновидностей течения эндогенного аффективного психоза различалась не только особенностями ряда клинических параметров (манифестных аффективных синдромов, течением и исходом заболевания в целом), но и патогенетически. Различия отмечались в преморбидных свойствах личности и доманифестных состояниях, в возрасте манифестации заболевания, в механизмах развития манифестных аффективных фаз, в их длительности, последующей после манифестации динамикой заболевания (частотой и феноменологическими особенностями аффективных расстройств в повторных фазах, длительностью и клинической картиной последующих ремиссий, а также особенностями последующей социально-трудовой адаптации).

Результаты проведенных клинико-патопсихологических и клинико-биологических (биохимических, нейрофизиологических) исследований подтвердили клинические представления о правомерности такой дифференциации эндогенного аффективного психоза. Кроме того, полученные данные показали, что полярность аффективных расстройств в течение болезни является здесь наиболее информативным параметром для суждения о закономерностях развития аффективного психоза.

Было показано, что описанные разновидности эндогенного аффективного психоза, дифференцированного по преобладающему полюсу аффективных расстройств в картине болезни правомерно рассматривать как своеобразный континуум клинических и патогенетических вариантов эндогенного аффективного психоза, отражением гетерогенности которого является разделение его на моно- и биполярные формы. При этом, в систематике форм аффективного психоза центральное ядро их составляют отчетливо биполярные формы. По мере же нарастания удельного веса одного из полюсов аффективных расстройств в картине болезни нарастает и атипия проявлений заболевания по отношению к классической картине МДП. Крайним выражением этой атипии становятся монополярные формы, которые правомерно рассматривать как краевые в систематике аффективных психозов, занимающих по своим клиническим проявлениям как бы промежуточное положение между аффективным и шизофреническим кругом заболеваний.

Полученные на сегодняшний день результаты послужили основанием для выделения аффективного психоза в качестве нозологически самостоятельного эндогенного заболевания, в рамках которого все его разновидности объединяются признаком периодичности возникновения очерченных во времени аффективных состояний (маниакальных, депрессивных, смешанных) с полной их обратимостью и сменяемостью светлыми промежутками, с полным восстановлением доболезненных психических функций и личностных свойств больного. Т.е. это определение подразумевает, что аффективный психоз никогда не приводит к слабоумию и не имеет признаков прогредиентности. С другой стороны очевидно, что такая дефиниция соответствует понятию эндогенных заболеваний, традиционно относимых к кругу маниакально-депрессивного психоза (МДП). Однако термин «аффективный психоз» более точно определяет клиническое содержание и имеющийся полюс относимых к нему аффективных расстройств и не содержит тех противоречий, которые ставились в вину названию МДП, например, при монополярных его разновидностях.

Принцип полярности в разделении аффективных расстройств в настоящее время признается практически всеми исследователями, однако отношение к нозологической оценке аффективных психозов и их месту в систематике эндогенных заболеваний далеко не однозначно. Сопоставление всех расстройств круга МДП с психическими расстройствами, обозначенными как аффективные в наиболее распространенных классификациях, международной МКБ и американской DSM, подтверждает всю сложность их однозначной нозологической трактовки. Если в Международной статистической классификации болезней МКБ-9, более всего отражающей нозологический принцип выделения и систематики психических заболеваний, имеет место чисто альтернативное разделение МДП на моно- и биполярные формы, то DSM-III-R, построенная по синдромальному принципу, исключает МДП как нозологическую единицу. Тот же синдромальный подход с ориентацией на социальный прогноз заболеваний перенесен в DSM-IV и в МКБ-10 (1994), где аффективные психозы растворились в нозологически сборной и неопределенной группе «расстройств настроения», хотя в DSM-IV биполярные расстройства подвергнуты официальной дифференциации на биполярные-I и биполярные-II. Являясь сугубо прагматической, данная классификация по-прежнему не содержит необходимых сведений и подходов к разрешению такой спорной научной проблемы как нозологическая сущность и клиническая специфичность отдельных форм эндогенного аффективного психоза.

Тем более неопределенным в такой ситуации является нозографическое положение шизоаффективного психоза (ШАП). Для его обозначения исторически использовались разные диагнозы: циклоидные психозы (K.Kleist,1921,1927) (21-22), атипичная шизофрения, периодические психозы, психогенная шизофрения, третья эндогенная болезнь. Однако их разграничение с аффективными психозами и шизофренией почти постоянно было предметом дискуссии. С одной стороны, границы аффективных психозов очень расширились за счет включения так называемых атипичных биполярных психозов, выходящих за рамки традиционного содержания МДП и больше соответствующих понятию шизоаффективного психоза. С другой стороны, в дискуссии по поводу предпочтительного нозологического отнесения ШАП J.Angst (1986) (18) определенно высказался за большую близость шизоаффективных психозов к аффективным, чем к шизофреническим, что подтверждал не только генетическими, но и катамнестическими данными. G.Winocur (1984) ( 27) расширял рамки аффективных заболеваний за счет шизоаффективных психозов, однако только на основе генетических исследований он провел отграничение шизоаффективных психозов, которые обозначал как вторичные аффективные заболевания. К более узкой дефиниции шизоаффективного психоза призывал A.Marneros (1989) (29).

Большинство отечественных психиатров, традиционно придерживаясь дихотомической нозологической концепции E.Кraeреlin и строго ориентируясь на понятие прогредиентности течения, напротив, шизоаффективные психозы однозначно рассматривали в группе благоприятных форм шизофренических заболеваний,объединяя их рамками единой рекуррентной формы шизофрении (4,8,11,15), которая полностью поглотила собственно шизоаффективный психоз и стала традиционно с ним отождествляться. При психопатологическим описании шизофрении было введено понятие «шизоаффективный приступ» (9,11), характеризующее структуру относительно благоприятного, аффективно-бредового (полиморфного по В.А.Концевому,1974)(5) состояния при шубообразной шизофрении, но не несущего нозологического содержания ШАП. Наметилась тенденция к расширению границ ШАП как за счет включения в него атипичных форм МДП (с аффективным бредом «ясного сознания»), так и приступообразной шизофрении. Однако на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов Р.А.Наджаров (1988) (10) категорично высказался за необходимость вынесения ШАП за рамки как МДП, так и шизофрении.

Таким образом, нозологическая самостоятельность ШАП на сегодняшний день остается спорной, несмотря на очевидность психопатологической и клинической специфики относимых сюда случаев эндогенных психозов. В зависимости от воззрений высказываются разные взгляды на нозологическое положение ШАП — от признания за ним права на отнесение к третьей эндогенной болезни до толкования его в рамках атипичного МДП или благоприятных форм шизофрении, допуская множественные переходные формы между ними. По мнению Т.Ф.Пападопулоса (1975) (15), эти психозы не имеют до сих пор ни постоянного места в психиатрических классификациях, ни общепринятого обозначения, поскольку при попытках их клинической оценки возникают разногласия по поводу почти всех их аспектов: этиопатогенеза, нозологической оценки, течения, квалификации и обозначения отдельных форм.

Действительно, в большинстве существующих классификаций и систематик эндогенных заболеваний, позиции в отношении нозологического содержания шизоаффективных психозов остаются противоречивыми. Сохраняется дискутабельность его однозначного нозологического отнесения. Так в МКБ-9 (1978) ШАП рассматривался как шизоаффективный тип шизофрении и включал проявления различных стадий приступа рекуррентной шизофрении. Но в DSM-III-R (1978) ШАП, как содержащий значительный аффективный компонент, уже отнесен к группе аффективных психозов. Однако в DSM-IV и МКБ-10 (1994) ШАП выделен в отдельную рубрику среди проявлений круга «шизофрении и других бредовых и психотических расстройств» (F.25), т.е. понятие ШАП остается лишенным нозологической определенности и рассматривается только лишь как «шизоаффективное расстройство».

Таким образом, на современном уровне научных данных о природе, содержании и объеме понятия шизоаффективного психоза (ШАП) он сохраняет дискуссионное положение в систематике эндогенных заболеваний и обсуждение его клинико-психопатологических и патогенетических аспектов представляет больше состояние научной проблемы, чем клиническую реальность. Не имеется адекватных дефиниций, определяющих клиническую сущность этого заболевания, а его определение основывается на тех эмпирических критериях, которые полнее всего сформулированы в МКБ-10 и DSM-IV.

На сегодняшний день условно ШАП можно определить как эндогенное непрогредиентное заболевание, текущее с отчетливо периодическим возникновением очерченных во времени приступов, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются как циркулярного (эндогенного) характера аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные), так и не выводимые из аффекта, свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые и галлюцинаторные), а в стереотипе развития каждого шизоаффективного состояния обязательно выделяются периоды (этапы), психопатологическая картина которых в течение не меньше одной-двух недель определяется только аффективными или только шизофреническими бредовыми расстройствами.

Диагностика ШАП не сводится к простому сочетанию одновременно и равномерно представленных признаков аффективного психоза и шизофрении, как это делается в МКБ-10. До последнего времени сохраняется дискуссия о ведущем признаке, определяющем содержание понятия ШАП и его специфичность в ряду эндогенных признаков. Как доминирующие в определении клинической сущности ШАП рассматриваются или циркулярный аффект, или шизофренический бред и галлюцинации, или особенности течения (близкого к фазному) с благоприятным прогнозом. При этом, наличие шизофренических проявлений в картине шизоаффективного психоза является существенным признаком его отграничения от аффективного психоза.

Деление шизоаффективного психоза по доминирующей полярности аффекта в его динамике, как это представлено в МКБ-10, оказалось прогностически бесперспективным. Предпочтительным в последнее время является разделение ШАП на аффектдоминантные и шизодоминантные формы. Под аффектдоминантной формой ШАП понимают заболеваение с преобладанием аффективной патологии не только в динамике болезни, но и в самой картине шизоаффективных состояний. Согласно формальным исследовательским диагностическим критериям (RDC) для функциональных психических расстройств (26), положенным в основу диагностики ШАП в DSM-IV, разделение ШАП на аффект- и шизодоминантные формы проведено с ориентацией на длительность аффективных расстройств и неаффективного бреда.

Наиболее прогностически адекватной явилась дифференциация ШАП по структуре неаффективных бредовых расстройств и механизмам их бредообразования в картине аффект- и шизодоминантных форм ШАП.

Детальное клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое изучение ШАП (153 больных), проводимое в НЦПЗ РАМН с 1991 г., показало правомерность принципа его дифференциации по особенностям формирования острого чувственного бреда, бреда воображения и несистематизированного интерпретативного бреда. Описано 6 разновидностей ШАП, три при аффектдоминантной его форме (6) и три — при шизодоминантной (2). В рамках аффектдоминантной формы описаны разновидности с преобладанием в картине шизоаффективного приступа острого бреда восприятия, наглядно-образного бреда воображения и интеллектуального бреда воображения. При шизодоминантной форме бредовые психозы в картине шизоаффективного приступа достигали параноидного и парафренного уровня и развивались в структуре острого бреда восприятия с элементами интерпретативного бреда, в картине наглядно-образного бреда с элементами интерпретативного бреда или формировались на основе острого интерпретативного бреда.

Разновидности течения, соответствующие разным типам бредовых расстройств в манифестных шизоаффективных приступах, были клинически и нозологически неоднородны и различались особенностями динамики заболевания, наличием или степенью его прогредиентности. Совокупность этих признаков при каждой из разновидностей ШАП позволила поставить вопрос о правомерности выделения узкой группы описанных шизоаффективных психозов в нозологически самостоятельный шизоаффективный психоз, который полностью соответствует приведенному выше его определению. В результате предлагается говорить о «ядерной» форме ШАП, как о нозологическом самостоятельном заболевании, занимающем центральное место в его систематике. Он соответствует аффектдоминантным шизоаффективным состояниям, определяющимся острым бредом восприятия. Две других разновидности -с наглядно-образным бредом в рамках аффектдоминантной формы ШАП и в рамках шизодоминантной формы с формированием параноидного психоза в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации — по своим проявлениям рассматриваются как «краевые» формы нозологически самостоятельного ШАП.

По-видимому, границы шизоаффективного психоза при его диагностике должны быть предельно сужены. Если в динамике и клинических проявлениях приступообразного эндогенного заболевания одновременно присутствуют симптомы отчетливых аффективных фазовых расстройств и бредовые нарушения из круга характерных для шизофрении симптомов 1 ранга К.Schneider, но имеются признаки хотя бы незначительной прогредиентности заболевания (с усложнением расстройств в приступах, с нарастанием негативных изменений и снижением уровня социально-трудовой адаптации больного), то диагноз ШАП в этих случаях правомерно считать не соответствующим строгим критериям его дефиниции. В этих случаях более оправданным будет как клинически, так и прогностически относить эти заболевания к шизофрении, рассматривая их как шизоаффективные варианты ее приступообразных форм, в рамках которых следует диагностировать оставшиеся 3 разновидности ШАП.

Представленная позиция не претендует на безоговорочное признание. Правомерно полагать, что клинико-патогенетический метод является продуктивным в решении сложной проблемы систематики аффективного и шизоаффективного психозов и их места в классификации эндогенных психических заболеваний. Окончательное решение этого вопроса может быть во многом приближено путем клинико-эпидемиологического его изучения, а также на основе фундированных генетических исследований, как клинических, так и биологических, в том числе и молекулярно-генетических.


 

Цитированная литература

  1. Беляев Б.С.- Клиническая дифференциация и систематика эндогенных аффективных психозов. // Ж. невропатологии и психиатрии, 1991, в.12, с.51-55.
  2. Бологов П.В.- Типологическая характеристика манифестных состояний шизодоминантной формы шизоаффективного психоза. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1998, N6,(в печати).
  3. Борисова О.А.- Клинические особенности доманифестных состояний у больных эндогенным аффективным психозом. // Ж. невропат.и психиатрии, 1989, т.89, в.4, с.67-73.
  4. Евсегнеев Р.А.- Эндогенные аффективные и шизоаффективные психозы. Автореф. докт. дисс., М., 1990, с.47.
  5. Концевой В.А.- Шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением (психопатология и типология приступов). // Ж. невропат. и психиатрии., 1974, N 1, с.112-118.
  6. Коренев А.Н.- Клинические особенности проявлений и течения шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств. Автореф. дисс. канд., М., 1995, 22 с.
  7. Морозова М.А.- Клиника, течение и прогноз аффективного психоза, протекающего с преобладанием маниакальных расстройств. // Ж. невропатол. и психиатрии, 1989, в.4, с.82-87.
  8. Мосолов С.Н.- Неблагоприятное течение реккурентной (шизоаффективной) шизофрении. // Ж. невропатол. и психиатрии, 1991, в.1, с.80-87.
  9. Наджаров Р.А. с соавт.- Шизофрения. // Руководство по психиатрии под ред. А.В.Снежневского., М. «Медицина», 1983, т.1, с.299-333.
  10. Наджаров Р.А.- Актуальные проблемы клиники и течения шизофрении в связи с задачами ее классификации. // Восьмой Всесоюзный сезд невропатологов, психиатров и наркологов.- М., 1988, т.2, с.355-357.
  11. Наджаров Р.А., Тиганов А.С. и др.- Шизофрения. // Руководство по психиатрии под ред. Г.В. Морозова. М. «Медицина», 1988, т.1, с.420-485.
  12. Паничева Е.Д.- Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика аффективных психозов и периодической шизофрении. // Ж. невропатол. и психиатрии, 1975, в.4, с.550-558.
  13. Пападопулос Т.Ф.- Острые эндогенные психозы, М., Мед., 1975, 184 с.
  14. Раюшкин В.А.- Клинические особенности монополярного депрессивного психоза. // Ж. невропатол. и психиатрии, 1988, т.88, в.9, с.68-74.
  15. Снежневский А.В.- Формы шизофрении. // Материалы 5-го Всесоюзного сезда невропатологов и психиатров, М., 1969, с.468-476.
  16. Akiskal H.S.- Diagnosis and treatment of affective disorders. // The Psychiatr. Clin. of north Amerika, 1983, vol.6, N 1, 210 p.
  17. Angst J.- Verlauf unipolar depressiver, bipolar manisch-depressiver und schizo-affektiver Erkrankungen und Psychosen. Ergebnisse einer prospektiven Studie. // Fortschr. Neurol. Psychiatr.- 1980 — Bd. 48 — N 1 — s.3-30.
  18. Angst J.- The course of affective disorders. // Psychopathology, 1986, vol. 19, N 26 (Suppl.), p.47-52.
  19. Dunner D.L., Fleiss J.L., Fieve R.R.- The course of development of mania in patients with runssent depression. // Am. J. Psychiatr., 1976, vol. 133, p.905-908.
  20. Kasanin J.- The Acute Schizoaffective Psychoses. // Am. J. Psychiatr. — 1933 — v.13 — p.97-126.
  21. Kleist K.- Autochtone Degenerationspsychosen. // Z. ges. Neurol. Psychiat., 1921, Bd. 69, s.1-11.
  22. Kleist K.- Zur Entschadigungfrage bei den sogenannten Unfallneurosen. // Klin. Wschr., 1927, Bd.6, S.1317-1319.
  23. Marneros A.- Defenition der schizoaffektiven Psychosen. // Tropon-Symposium IV «Schizoaffektiven Psychosen», Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, 1989, s.21-28.
  24. Regier D.A., Hirschfeld R.M., Goodwin F.K., Burke J.D., Lazar J.B. Judd L.L.- The NIMH Deppression Awareness Recognition and Treatment Program: Structure, Aims and Scientific Basis. // Am. J. Psychiatry, November 1988, v.15, N 11, p.1351-1357.
  25. Sartorius N.- Эпидемиология депрессий. Хроника ВОЗ, 1976, Т.30, N 3, c.123-127.
  26. Spitzer R.L., Endicott J., Robins E.- Research diagnostic criteria: rational and reliability. // Arch. Gen. Psychiatr., 1978, vol.35, p.773-782.
  27. Winocur G.- Psichosis in Bipolar and Unipolar Affective Ilness with Srecial Reference to Schizo-Affective Disorder. // British J. of Psychiatry, 1984, v.145, N 7, p.236-242.
  28. Ziehen Th. Psychiatry. Fur Arzte und Studierende. 3 Aufl.- Leipzig: Hirrel, 1908, 801 s.

Источник: http://www.psychiatry.ru/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *